Semmelweis Egyetem

Közegészségtani Intézet

 

AZ ANYA-, CSECSEMŐ- ÉS

GYERMEKVÉDELEM

KORSZERŰ SZEMLÉLETE

 

SZAKDOLGOZAT

 

 

 

Készítette

Boldog Zsuzsanna VI. évf. B/2

Témavezető

Dr. Jakabfi Péter

 

 

2000.

 

 

TARTALOMJEGYZÉK

 

TARTALOMJEGYZÉK......................................................................................

1

I. BEVEZETÉS....................................................................................................

3

II. ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK............................................................

4

1. AZ EGÉSZSÉG VÉDELME ÉS MEGÕRZÉSE................................................

4

1.1. Egészségvédelem.............................................................................................

4

1.2. Egészségmegõrzés...........................................................................................

5

2. A PREVENCIÓ..................................................................................................

6

3. VÉDŐOLTÁSOK..............................................................................................

8

3.1. Kötelezõ védõoltások.......................................................................................

8

3.2. Megbetegedési veszély esetén kötelező védőoltások.....................................

10

4. SZÛRÕVIZSGÁLATOK....................................................................................

10

5. EGÉSZSÉGNEVELÉS.......................................................................................

11

III. KORSZERÛ PREVENTÍV GYERMEKGYÓGYÁSZAT.........................

14

1. PREVENCIÓ A FOGAMZÁS ELŐTT..............................................................

14

1.1. Preconcepcionalis pediátria.............................................................................

14

1.2. Prevenció a családban......................................................................................

14

1.3. Családtervezés.................................................................................................

17

2. TERHESSÉG VAGY VÁRANDÓSÁG.............................................................

17

2.1. Terhesgondozás...............................................................................................

17

2.2. Vizsgálatok......................................................................................................

18

2.3. Intrauterin terápia............................................................................................

20

2.4. Anya-magzati ellentétek..................................................................................

20

3. AZ ÚJSZÜLÖTT................................................................................................

20

3.1.Neonatológia.....................................................................................................

20

3.2. A veszélyeztetettség rizikófaktorai..................................................................

21

3.3 Életkorhoz kötött, a kórházban elvégzendõ kötelezõ szûrõvizsgálatok...........

22

3.4. Veleszületett anyagcsere-betegségek...............................................................

22

3.5. Fejlõdési rendellenességek..............................................................................

23

3.6. Rendellenességre utaló eltérések.....................................................................

25

3.7. Szemészet vizsgálat.........................................................................................

26

3.8. Hallás vizsgálat................................................................................................

26

3.9. Csípőficamszűrés.............................................................................................

27

3.10.Szoptatαs.........................................................................................................

27

3.11. A K-vitamin, D-vitamin ιs vas-hiány megelõzése........................................

28

3.12. Praenatalis HIV-fertõzés................................................................................

30

4. CSECSEMŐKOR...............................................................................................

30

4.1. Életkorhoz kötött kötelező szűrővizsgálatok...................................................

30

4.2. Csecsemõkori táplálkozás jelentõsége............................................................

31

4.3. Pszichomotoros fejlõdés..................................................................................

31

4.4. Érzékszervek....................................................................................................

32

4.5. Csípõficamszûrés.............................................................................................

33

4.6. Bölcsõhalál......................................................................................................

33

4.7. Allergia............................................................................................................

33

4.8. Húgyúti betegségek megelõzése......................................................................

34

4.9. Fogászat...........................................................................................................

35

4.9. Baleset..............................................................................................................

36

5 KISDEDKOR ÉS KISGYERMEKKOR..............................................................

36

5.1. Életkorhoz kötött szűrővizsgálatok..................................................................

36

5.2. Kötelező védőoltások.......................................................................................

36

5.3. Pszichomotoros fejlődés..................................................................................

36

5.4. Táplálkozás......................................................................................................

37

5.5. Caries profilaxis...............................................................................................

39

5.6. A felsõ és alsó légutak gyulladásai .................................................................

40

5.7. Asthma bronchiale, bronchitis obstruktíva......................................................

40

5.8. Balesetek megelőzése......................................................................................

41

6. ISKOLÁSKOR....................................................................................................

43

6.1. Szűrővizsgálatok 5 éves korban.......................................................................

43

6.2. Szűrés az iskola és ifjúság-egészségügyi ellátásban 6 és 18 éves kor között..

44

6.3. Táplálkozás......................................................................................................

45

6.4. Testnevelés......................................................................................................

46

6.5. Mozgásszervi-betegségek................................................................................

46

6.6 A kövérség........................................................................................................

47

6.7. Vérnyomás, keringési betegségek....................................................................

48

6.8. A gyermekkori fogszuvasodás megelõzése.....................................................

48

6.9. Megvert, megkínzott, bántalmazott gyermek..................................................

49

6.10.A televízió- és a videonézés hatásai...............................................................

50

6.11. Golyva megelőzése........................................................................................

52

7. ADOLESCENS KOR.........................................................................................

52

7.1. Ifjúságvédelem.................................................................................................

52

7.2. Leggyakoribb ifjúkori betegségek...................................................................

53

7.3. Társadalmi beilleszkedési zavarok, szenvedélybetegségek, mentálhigiéne....

54

7.4.Egészségnevelés................................................................................................

55

7.5.Dohányzás és egyéb szenvedélybetegségek......................................................

56

7.6.Pályaválasztás...................................................................................................

57

IV. BEFEJEZÉS..................................................................................................

58

IRODALOMJEGYZÉK.......................................................................................

59

 

 

 

 

I. BEVEZETÉS

 

A WHO egészség meghatározásánál pontosabb és részletesebb a Nemzetközi Gyermekközpont megfogalmazása: ”Az egészség fogalmán – a betegségi tünetek hiányán kívül – a különböző szervek, szervrendszerek, az egész szervezet zavartalan működését, a testi–lelki harmóniát kell értenünk. Tágabb értelemben az egészség tartalék erőt, tartalék energiát, ellenálló képességet is jelent az élet során jelentkező fertőzések, betegségek, fizikai, szellemi terhelések, fokozott teljesítmények káros visszahatás nélküli, zavartalan elviselésére. Teljes értékű egészségen a XX. század második felében a modern élet fokozódó tempójához, gyors változásaihoz való alkalmazkodóképességet is értjük” (1).

A hosszú évezredek alatt kifejlődött emberi test nem tudja követni a civilizáció okozta rohamos változásokat, ezért egészségünk megőrzéséhez tudatos, cselekvő egészségvédelemre van szükség. Míg azonban a felnőtt saját maga dönt, addig a gyermek szüleinek és környezetének van kiszolgáltatva. Ezért az a gyermekorvos, aki esküjének megfelelően orvosi tudását “a betegségek megelőzésére, a betegek testi–lelki javára, betegségük gyógyítására” fordítja, felelőséggel tartozik a gyermekek egészségéért, még akkor is, ha munkája során ellenállásba ütközik (2).

Sajnos, a tudomány fejlődése ellenére – mely egyre több területen ad lehetőséget a betegségek megelőzésére – sem változik az orvosi munka megítélése, mely szerint az döntően a gyógyításból áll. S tapasztalom ezt nap mint nap igazolja, amikor a laikus vállalkozótól a korszerűen képzett szakorvosig az emberek többsége lekicsinylően reagál, amikor megtudja, hogy az orvosi diplomám megszerzése után egészségneveléssel, egészségvédelemmel szeretnék foglalkozni.

II. ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

 

1. AZ EGÉSZSÉG VÉDELME ÉS MEGŐRZÉSE

 

Az idő több mint pénz, mert a

pénz pótolható, az elfecsérelt

idő örökre elveszett”

(Széchenyi István)

 

Sajnos nagyon kevesen vannak, akik ismerik Széchenyi e mondását, s még kevesebben, akik el is fogadják annak állítását. A XXI. század küszöbén, amikor döntően a pénz mozgatja a világot egyre nagyobb felelősség, hárul az orvosokra az egészségüket háttérbe helyező emberek egészségének védelmében. Az emberekkel meg kell értetni, hogy az egészség érték, de nem örök, vigyáznunk kell rá! tudatos és cselekvő egészségmegőrzés szemléletét kell bevésni az emberek gondolataiba.

 

1.1. Egészségvédelem

Magyarországon az ÁNTSZ-nek a feladata az egészségvédelem, ezért mindenhol, ahol ÁNTSZ működik, megszervezésre kerül az Egészségvédelmi Osztály, az Egészségvédelmi részleg is. Az egészségvédelem országos intézménye a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet, amely tagja az ÁNTSZ országos intézeti hálózatának és feladata az egészségmegőrzés és az egészségnevelés koordinálása, országos irányainak kidolgozása. Az ÁNTSZ megyei intézeteinek Egészségvédelmi Osztályok dolgoznak. Ezek összefogják a védőnői hálózatot, az iskola-egészségügyet, az egészségnevelést, egészségmegőrzést.

A Védőnői Szolgálatonbelül elkülönült feladatok:

  1. a családvédelmi szolgálat,

  2. a család- és nővédelmi tanácsadás,

  3. a terhes tanácsadás,

  4. és a csecsemő tanácsadás,

melyek célja, hogy csak olyan gyermek foganjon meg, akit várnak, a megfogant gyermeket az anya – lehetőleg családi körülmények között – hozza is világra és a világrahozott csecsemőnek legyen biztosítva a teljes értékű életkilátása.

 

Az Iskola-egészségügyvégzi az intézményekbe (bölcsőde, óvoda, iskola) kerülő gyermekek egészségügyi ellátását, amihez az iskolaorvos, a védőnő, az iskolai tantestület és a szülők összehangolt munkája szükséges. Szerepe igen jelentős, mivel a lakosság mintegy 25%-át kitevő népcsoport megelőző jellegű egészségügyi ellátását biztosítja (3).

 

1.2. Egészségmegõrzés

“Az egészségmegőrzés során egészségünk védelme érdekében a létfeltételeken és az életmódon is változtatni kell. Az egészségmegőrzés olyan közvetítő stratégiát feltételez, amely mintegy hidat képez az emberek és környezetük között, ill. az egyéni választás és a társadalmi felelősség szintézisét megvalósítva egy egészségesebb jövő megteremtésére törekszik. WHO 1984”. A WHO által képviselt felfogás szerint az egészségmegőrzési folyamat nemcsak politikai változásokat feltételez, hanem az embereket is képessé teszi arra, hogy többet törődjenek saját egészségükkel és felvértezze őket a szükséges információkkal és kellékekkel.

Az egészségmegőrzést számos szempont szerint lehet megközelíteni:

- a gyógyítás (orvosi) vagy megelőzés

- az életmód-változtatás

- az oktatás, nevelés (ismeretbővítés)

- az öntevékenység és

- a társadalmi változások, melyek arra irányulnak, hogy az egészséges életmód választása legyen a könnyebbik választás.

Az orvosi szemléletmódazt célozza, hogy csökkenjen a morbiditás és az idő előtti halálozás. A tevékenység a lakosság egészére vagy bizonyos veszélyeztetett csoportokra irányulhat. A kutatás és a javuló ellátás eredményeként a csecsemő- és a gyermekhalálozás közel elérhető minimumra csökkentése a fejlett országokban egyre inkább az életben maradottak teljesebb értékű egészségének megőrzésére irányította a figyelmet és az energiákat. Új kérdések kerülnek az érdeklődés homlokterébe, új területeken kell a gyermekgyógyászoknak és a kutatóknak a megoldás érdekében erőfeszítéseket tenni.

A megelőzési folyamatoknak szilárdan racionális alapon kell nyugodniuk, s ezt az alapot az epidemiológiai bizonyítékok szolgálják.

Beattie strukturális elemzése alapján (1sz. ábra) az egészség megőrzésnek négy paradigmája van. Ezek a paradigmák egyrészt olyan dimenziókból eredeztethetők, amelyek az intézkedések széles körét ölelik fel és a tekintélyelvű (felülről lefelé ható és szakember által irányított) beavatkozásoktól a párbeszéddel megalapozott (alulról jövő és az individuális autonómiát tiszteletben tartó) kezdeményezésig terjednek. A dimenziók másik része azokra az intézkedésekre koncentrál, amelyek egyéneket, csoportokat, kollektívákat vesznek célba (4,5).

szakirányítás Intézkedési mód

 

MEGGYŐZŐDÉS, TÖRVÉNYES RENDELKEZÉSEK

FELVILÁGOSÍTÁS

 

 

Az intézkedés célja

egyéni kollektív

 

SZEMÉLYES KÖZÖSSÉGFEJLESZTÉS

TANÁCSADÁS

 

 

párbeszéd

 

1.sz. ábra Beattie-modell 1991

(J. Naidoo, J.Wills: Egészségmegörzés. Medicina Könyvkiadó 1999.)

 

2. A PREVENCIÓ

A gyermekellátás alapvető része a prevenció, amelynek célja a betegség megelőzése, az egészség megóvása mellett az egyén biológiai értékének, veleszületett képességeinek kifejlesztése, elősegítése is. A megfelelő preventív munka lehetővé teszi a testi-szellemi-lelki egészség fenntartását, védelmet nyújt a különböző károsodásokkal szemben, ill. azok jelenléte esetén biztosítja a habilitációt, rehabilitációt.

A prevenciónak három formája, ill. szintje van:

  1. primer prevenciónak nevezzük a betegséget kezdete előtt megelőző, az egészséges fejlődést elősegítő, egészséget megtartó tevékenységet;

  2. a szekunder prevenció feladata a betegségek legkorábbi felismerése, kezelése, a teljes gyógyulás biztosítása, ezzel megelőzve a szervi szövődményeket, károsodásokat és a következményes krónikus betegségeket;

  3. a tercier prevenció az elszenvedett betegségből fennmaradó funkcióvesztés megállítását, visszafordítását, kontrollvizsgálatok ismételt elvégzését, a krónikus beteg kompenzált állapotban tartását, habilitációját, valamint rehabilitációját biztosítja.

 

A primer prevenciólegfontosabb egészségügyi feladatai:

  1. az egészséges táplálás és táplálkozás: az alultápláltságtól, túltápláltságtól, egyoldalú hibás táplálkozástól való megóvás,

  2. az észszerű testedzés, megfelelő öltözködés, egészséges testápolás,

  3. a környezeti higiene: a levegő és víz szennyeződésétől való védelem (pl.methaemoglobinaemia megelőzés),

  4. az évenként rendeletileg szabályozott védőoltások megadása, alkalmi, időszakos és egyedi védőoltások (pl. tetanus, kora nyári encephalitis, influenza),

  5. életkorhoz kötött kötelezően előírt szűrővizsgálatok,

  6. K- és D-vitamin-profilaxis, fluor adása, vashiányos állapot megelőzése a veszélyeztetett életszakaszokban, endémiás golyva megelőzése a területi adottságoktól függően,

  7. a fertőző betegségek gyógyszeres megelőzése,

  8. a fejlődési rendellenességek és genetikai ártalmak megelőzése (genetikai tanácsadás),

  9. balesetek megelőzése,

  10. szomatomentális higiéné(jó család-gyermek kapcsolat) biztosítása.

Elsősorban közösségi feladatok:

  1. társadalmi szinten bevezetett megelőző eljárások (jó ivóvízellátás, megfelelő szennyvízelvezetés, a tej pasztőrözése, a konyhasó jódozása, az ivóvíz fluorozása),

  2. külső halálokok csökkentése (közúti balesetek, mérgezés, égés, öngyilkosság),

  3. serdülőkori terhesség megelőzése,

  4. kábítószer-élvezet megelőzése.

A szekunder prevencióa gyógyító tevékenységet foglalja magába.

Míg a tercier prevenciófeladata a gondos ápolást és gondozást igényelő veleszületett vagy szerzett krónikus betegek és azok, akik maradandó károsodást szenvedtek el. A krónikus beteg gondozásának, rehabilitátiójának feltételei: a megelőzés, a korai felismerés, a korrekt diagnosis, az adaequat kezelés, a folyamatos gondozás és a komplex rehabilitácio(1,5,6,7).

3. VÉDŐOLTÁSOK

A fertőző betegségek specifikus megelőző módszerei a védőoltások, melyek hatékonyságát az epidemiológiai adatok bizonyítják.

A “rettegett fekete” himlő a legjobb példa erre. A jenneri védőoltás világméretű alkalmazásával sikerült a világnak a variolától 1997-re annyira megszabadulni, hogy a védőoltásokat abba is lehetett hagyni. A XIX. Század végén a Louis Pasteur és Robert Koch nevével fémjelzett mikrobiológiai korszak teremtette meg számos védőoltás tudományos alapon nyugvó kidolgozását. Ezek tették lehetővé kötelező vagy ajánlott védőoltási stratégiák alkalmazását, azok időről-időre, az újabb vakcinák megjelenésének megfelelő változtatását.

 

3.1. Kötelező védőoltások

OLTÁSI NAPTÁR

 

Életkor Oltás Megjegyzés

0-6 hét BCG

2 hónap Pedvax HIB

3 hónap Tetracoq (DPT I/a+IPV)

4 hónap DPT I/b+OPV+Pedvax HIB

5 hónap DPT I/c+OPV

15 hónap MMR+OPV+Pedvax HIB

3 év DPT II.+OPV

kampányoltások

6 év DPT III.+OPV szeptemberben ált. isk.

I.oszt.

11 év DT szeptemberben ált. isk.

VI.oszt.

Morbilli revakcináció októberben ált. isk.

VI.oszt.

12-13 év Engerix-B VI.oszt.

 

Magyarországon a kötelező oltások bevezetésének sorrendje a következő volt: diphtheria (1938), diphtheria-pertussis-tetanus (1954), BCG (1954), poliomyelitis (1960), morbilli (1969), rubeola (1989), morbilli-rubeola (1990), morbilli-mumpsz-rubeola (1991), hepatitis-B: 1996 óta kap minden HBsAg pozitív anya gyermeke aktív-passzív védőoltást, 1999 óta pedig a prepubertás korosztály részesül aktív védőoltásban.

Az 1.sz. táblázat a Magyarországon kötelező védőoltások által megelőzhető betegségek előfordulását mutatja – a tuberkulózis kivételével – 1989 és 1997 között. Diphtheria, az egyetlen laboratóriumi fertőzést kivéve, nem fordult elő, és a pertussis is csak elvétve. A tetanus, védőoltással biztonsággal megelőzhető betegség csak nem oltott idős egyéneken fordult elő. A poliomyelitis a Sabin-oltások bevezetése után röviddel csak, mint oltási szövődmény fordult elő. Az újonnan bevezetett, inaktivált oltóanyaggal végzett praevakcinació ezeket is ki fogja küszöbölni. A WHO 1999. évi nyilatkozata szerint egy erőteljes kampány által két éven belül felszámolható a poliomyelitis az egész világon (9).

Jóllehet a morbilli elleni védőoltást Magyarországon már 1969-ben bevezették, amely után a morbilli szinte eltűnt, mégis, 1988-89-ben kisebb kanyarójárványt észlelhettünk (ennek okait analizálva, a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy egyrészt a korábban alkalmazott oltás – az ilyenkor perzisztáló anyai eredetű ellenanyagok miatt – nem minden esetben volt eredményes, másrészt, valószínűleg az attenuált morbillivírussal történő oltás nem hoz létre életre szóló védettséget). Ezért egyrészt a primovakcinációt 15 hónapos korra helyezték, másrészt 11 éves korban revakcinációt írtak elő. Az intézkedések hatása az 1.sz. táblázatban látható; az 1990 óta előforduló néhány esetet főként más országokból importálták. A rubeola és mumpsz elleni oltások epidemiológiai hatékonysága szintén leolvasható az 1.sz. táblázatból (10).

 

Betegségek

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Diphteria

1

Pertussis

3

12

5

4

3

2

3

 

 

Tetanus

17

25

14

14

23

17

14

11

12

Poliomyelitis

3 (oltási)

Morbilli

16923

29

16

17

33

11

4

12

24

Rubeola

19903

4961

1166

1023

335

303

288

713

94

Mumpsz

22690

21335

21486

27608

15844

2036

558

274

229

 

1.sz. táblázat Bejelentett heveny fertõzõ megbetegedések

( Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ adatai alapján.)

 

A következő lépés – a WHO által javasolt távlati célkitűzésekkel összhangban – a hepatitis–B teljes visszaszorítása érdekében a védőoltás bevezetése minden újszülött esetében (az anyai hepatitis-B vírus statustól függetlenül). Az újszülöttek teljes körű vakcinációja kb. tíz éven át jelentene többletköltségeket. Ennyi idő alatt tünne el a prepubertásban lévő már oltott személyek és az újszülöttek közötti “rés”. Ez a vakcinációs stratégia belátható időn belül gyakorlatilag megszüntetné a hepatitis-B fertőzésre való fogékonyságot a lakosság egynegyedét kitevő gyermekpopulációban, a fertőzést egyre jobban kiszorítva az egész magyar népességből. Ezzel igen jelentős lépést tennénk előre a jövő nemzedék egészségének védelme érdekében (11).

 

3.2. Megbetegedési veszély esetén kötelező védőoltások

Akut fertőzési veszély estén aktív immunizálásban kell részesíteni a hastyphusos, a diphtheriás, a pertussisos, a tetanusos, a kanyarós és rubeolás beteg környezetében élő veszélyeztetetteket, valamint passzív immunizálásban részesítendők a járványos májgyulladásos és kanyarós beteg környezetéhez tartozó személyek. Varicella fertőzés –immunszupprimált betegeknél – varicella zooster immunglobulinnal megelőzhető (6).

 

4. SZŰRŐVIZSGÁLATOK

A szűrés ráutaló spontán panasz és/vagy tünet nélkül végzett diagnosztikus tevékenység.

A szűrési programok legfontosabb etikai elvei:

  1. a szűrési programmal ne idézzünk elő ártalmat a gyermekben,

  2. a szűrés során felderített betegség gyógyítható legyen,

  3. a betegnek vagy törvényes képviselőjének előzetes tájékoztatáson alapuló beleegyezését ki kell kérni,

  4. a szűrésből származó haszonnak arányban kell lenni a kockázattal.

Minden olyan szűrővizsgálat, amely gyógyítható betegséget derít fel, egyértelműen a gyermek érdekét szolgálja. Etikailag problémát azok a szűrővizsgálatok jelentenek, amelyek egy későbbi életkorban kifejlődő gyógyíthatatlan betegségre hajlamosító állapotot diagnosztizálnak, mivel ezek stigmatizálják a gyermeket.

A genetikai szűrővizsgálatok lényege a tünetmentes betegség keresése bizonyos populáción belül. Ezáltal lehetővé válhat a korai kezeléssel a betegség kifejlődésének megakadályozása, a szövődmények számának csökkentése.

A gyermekgyógyászatban alkalmazott életkorhoz kötött szűrővizsgálatok a megelőző orvosi tevékenységnek a gyakorlatban is megvalósuló formája. Melynek célja, a felnövekvő nemzedék egészségének biztosítása. Ezt azonban elérni csak úgy lehet, ha a meghatározott életkorban végzett aktuális szűréssorozatokat meghatározott protokoll szerint, rendszeresen, a gyermek növekedésével párhuzamosan végezzük el (5,12,13).

 

5. EGÉSZSÉGNEVELÉS

A különböző szűrővizsgálati, gondozási és egészségnevelési programok tervezése és végrehajtása során a gyermekeket ellátó komplex munkacsoportok gyakran kerülnek kapcsolatba a társadalmat képviselő különféle szervezetekkel, amelyek segítsége nélkül a hatékony munka el sem képzelhető. De tudnunk kell azt is, hogy az egyén egészségéért döntően a genetikai és környezeti hatások, valamint az életmód felelős és csak 11%-ban az egészségügy.

2.sz. ábra Egészségi állapotot meghatározó tényezõk

(Schuler Dezső: Gyermekgyógyászat. Medicina Könyvkiadó 1992.)

 

A rögzült rossz szokásokat sokkal nehezebb megváltoztatni, mint a helyes magatartásformát kialakítani, ezért a helyes életmód, az egészségmegőrző magatartás kialakítását leghatékonyabban a gyerekek körében lehet alkalmazni. Ezért az iskoláknak jelentős egészségmegőrzési szerep jut, hiszen hosszú éveken át rendszeresen és jelentős időt töltenek ott a gyerekek. Az iskola felelőssége is, hogy a tanulók már a korai életben elsajátítsák az egészségügyi ismereteket, megtanulják a helyes hozzáállást és viselkedésformát.

A felnövekvő nemzedék egészségének védelme érdekében a különböző hivatások képviselőinek (gyermekorvosok, védőnők, pedagógusok) együtt kell működniük a gyakorlati feladatok megoldásában. A Művelődési és Közoktatási Minisztérium valamint a Népjóléti Minisztérium 1998. március 2.-án aláírt egy együttműködési megállapodást, melynek értelmében a két minisztérium a jövőben együtt kíván működni abban, hogy:

–a gyerekeket és fiatalokat a közoktatási intézményekben biztonságban és egészséges környezetben neveljék, oktassák. Állapotuknak, személyes adottságuknak megfelelően megkülönböztetett ellátásban, gondozásban részesüljenek,

–érvényesüljön a Nemzeti Alaptanterv követelménye, mely kimondja “az iskolára nagy feladat és felelősség hárul felnövekvő nemzedékek egészséges életmódra nevelésében. Minden tevékenységével szolgálnia kell a tanulók egészséges testi, lelki és szociális fejlődését”. Az egészségtan tantárgy már az alsó tagozatokban jól beépíthető a NAT-ba. A következetes szemléletalakítás eredményesebb prevenció, mint bármely más alkalomszerűen indított kampány (14).

–növekedjék a szakmai szempontból megfelelő egészségnevelési programok száma az óvodákban és az iskolákban,

–az együttműködők (iskolaorvos, védőnő, az oktatási intézmény vezetői, a pedagógusok és a szakmai szervezetek) iskola-egészségügyi feladatok keretében a tanulok egészségügyi ellátásán túl nagyobb hangsúlyt helyezzenek a gyerekek egészségnevelésére, a helyes táplálkozásra, a környezeti nevelésre és a különböző krízishelyzetek megelőzésére,

–a pedagógusok felkészültebbek legyenek a különböző krízishelyzetben lévő gyerekkel való speciális foglalkozásra (15).

A somatikus + testi egészség – a veleszületett adottságokon, vagyis a genetikai és az intrauterin környezeti hatásokon kívül – döntően a csecsemőt, a gyermeket gondozó szülőknek, a környezetnek szociális, műveltségi helyzetétől a gyermek korának megfelelő táplálásától, ruházatától, a lakásviszonyoktól, a higiénés körülményektől, vagyis a család életmódjától és a különböző életszakaszoknak megfelelően a bölcsődei, óvodai és iskolai ellátástól is függ.

A Nemzetközi Gyermekközpont pedagógus-pszichológus-szociológus-gyermekorvos munkacsoport longitudinális vizsgálata szerint a környezet hatásfoka a gyermekekre a 3.ábra szerint alakul (1).

 

 

hatásfok

család

iskola

kortársak

 

 

 

6 12 életkor (év)

 

3.sz. ábra A környezet hatásfoka a gyermekekre

(Schuler Dezső: Gyermekgyógyászat. Medicina Könyvkiadó 1992.)

III. KORSZERÛ PREVENTÍV GYERMEKGYÓGYÁSZAT

 

1. PREVENCIÓ A FOGAMZÁS ELŐTT

 

1.1. Preconcepcionalis pediátria

Gyermekeink egészségét saját egészségmagatartásunkkal alapozhatjuk meg már a fogamzás előtti időben . A leendő szülő megszületésétől a fogamzásig terjedő preventív tevékenységet nevezzük “praeconceptionalis pediátriá”-nak.

A leggondosabb terhesgondozási tevékenységgel sem könnyű megváltoztatni gyermek- vagy ifjúkorban rögzült rossz szokásokat, ezért lenne fontos, hogy már a kisgyermek szerepjátékaiba lopva beépítsük a szülői felelősséget. Az így felnövekvő generáció már képes lesz arra, hogy születendő gyermekei egészsége érdekében változtasson helytelen szokásain. A családalapításkor, még a fogamzás előtt elvégzett vizsgálatok addig rejtett betegségekre mutathatnak rá, melyek kezelésével, obszervációjával nagyobb esélyünk van egy egészséges gyermek megszületésére. (Természetesen vonatkozik ez a fiúgyermekekre és ifjakra is.)

 

1.2. Prevenció a családban

Fontos, hogy testileg egészségesek, gondolkozásban családalapításra érettek legyenek. A magzat egészséges fejlődéséhez igyekeznünk kell biztosítani a legoptimálisabb feltételeket. Ehhez szükséges:

  1. meglévő betegségek beállítása

  2. életmódbeli változtatások

  3. genetikai tanácsadás

Ad.1 A leendő terhes graviditása akkor lesz várhatóan zavartalan és akkor lesz újszülöttje is egészséges, ha ő maga teherbe esése előtt is egészséges.

Fontos az epilepszia, szívbetegségek szoros és gondos gyógyszerelésével a leendő terhes állapotának stabilizálása. Az inzulin felfedezésével az eddig még a felnőttkort is ritkán megérő cukorbetegek számára is biztosítani lehet a gyermekvállalást. A születendő gyermek egészsége érdekében a legjobb, ha már a fogantatáskor rendezett a leendő anya szénhidrát anyagcseréje. A manifeszt diabeteses terhesek ése 3-4 megyét összefogó terhespathológiai centrumokban történik. A gondos ápolással az anyai halálozás ugyan kevesebb mint 1%, de még ez is többszöröse az egészségeseknek, a perinatalis magzati letalitás pedig a legjobb centrumokban is 5-10% között mozog. Hyperthyreosisban szenvedő nő is vállalhat gyereket, azonban nagyon fontos itt is a pontos gyógyszerelés, mivel a szövődmények többsége a gyógyszeres kezelés mellékhatásaival , túldozírozással függ össze. A tireosztatikus szerek átjutnak a magzatba és kretinizmust okozhatnak, mivel a fejlődő magzat pajzsmirigye érzékenyebb, mint a felnőtteké (16).

Ad.2.Első és legfontosabb a dohányzás elhagyása. Már napi 5 cigaretta magzatot károsító hatása is bizonyított: a magzatok súlya kisebb, gyakoribb a koraszülés, a toxaemia, nagyobb a perinatalis halálozás aránya. Meg kell értetni a kismamákkal, hogy a terhesség nem betegség, hanem egy állapot. A életvitelét nem kell teljesen felrúgni, de igyekeznie kell – gyermeke és a maga egészsége érdekében is – egészséges életmódot folytatni.

Ugyan a magzat “elsőbbséget élvez”, vagyis minden számára szükséges tápanyagot elvon az anyjától, de a megnövekedett igények nem biztos, hogy az eddigi táplálkozási szokásokkal is mindig biztosítva lesznek. Az anencephalia és a spina bifida cystica a gyakori és súlyos fejlődési rendellenességek közé tartozik. A központi idegrendszer, vagyis az agy és a gerincvelő az idegcsővé záródó ideglemezből a magzati fejlődés 3. és 4. hetében alakul ki. Az elzáródás elégtelenségekor az agy, ill. a gerincoszlop záródásának az elmaradása a gerincvelő közvetlen sérülésén túl másodlagos vízfejűséget (hydrocephalust), dongalábat, és vizelési rendellenességet idézhet elő. 1000 magzat közül háromban alakul ki ilyen fejlődési rendellenesség Magyarországon. A sérült magzatok 70-90%-a a terhesség második harmadában ultrahang- és/vagy az anyai szérum AFP-vizsgálattal felismerhető. Az asszonyok ezt követően csaknem mindig kérik terhességük megszakítását. Minden szakember egyetért azonban abban, hogy a megelőzésnek ez a formája csak amolyan szükséges rossznak tekinthető. Az optimális megoldásnak az elsődleges megelőzés, vagyis e rendellenességek kialakulásának a kivédése tekinthető és erre nyújthatnak lehetőséget az ún. magzatvédő vitaminok. Magyarországon az Elevit Pronatal magzatvédő vitamin szedésével kapcsolatban, 8 évig tartó, 2391 terhességet feldolgozó vizsgálat történt. Ennek alapján kulcsfontosságúnak tűnik a vitamin szedésének időben való elkezdése, csak a fogamzás előtt minimum egy hónapos alkalmazás képes az anyai vérben olyan vitamin-koncentrációt biztosítani, amely a kialakuló fejlődési zavart kivédi. A vizsgálat szerint a húgyúti rendellenességek kétharmada és a szívrendellenességek is megelőzhető (17).

Ad.3.A genetika az utóbbi évtizedek egyik legdinamikusabban fejlődő tudományága. A genetikai betegséggel született gyermekek aránya a legelfogadottabb becslés szerint is 3%. A genetikai betegségek többsége még nem gyógyítható, a betegek kezelése mindössze a tünetek enyhítésére, ezzel az életkilátások bizonyos határokon belüli javítására korlátozódik.

Az érintett családok/családtagok vizsgálata a genetikai laboratóriumokban történik, a családfa felvétele és az eredmények interpretálása a családok részére a genetikai tanácsadás feladata. Azokban az esetekben, amikor a betegség kialakulásáért felelős hiba citogenetikai vizsgálattal nem mutatható ki, a betegség hátterében álló gén és mutációi pedig még nem azonosítottak, ma is csak a családfa analízis segítségével történő kockázat becslés lehetséges. A legfiatalabb, de napjainkra talán legnagyobb jelentőségű laboratóriumi vizsgálati lehetőséget a molekuláris genetikai vizsgálati módszerek adják. Mutációanalízis lehetőséget ad arra, hogy recesszív módon öröklődő betegségek esetében felismerésre kerüljön a szülő heterozigóta genotípusa. Ilyen esetben a betegség nem jelenik meg, azonban a nem hordozóhoz képest jelentősen nagyobb a kockázata annak, hogy beteg gyermeke szülessen. Két hordozó szülő esetén 25% eséllyel születik beteg gyermek. Tehát, ha valaki tudja magáról, hogy egy recessíven öröklődő betegség mutációját hordozza, gyermekvállalás előtt célszerű a társ vizsgálatát is elvégezni. Amennyiben mindkét szülőről kiderül, hogy heterozigóta hordozó, prenatalis diagnosztikai vizsgálat ajánlható fel a családnak.

A praenatalis vizsgálat anyaga a terhesség 10-12. hetében vett chorionboholy mintából, vagy a terhesség 16. hetében vett magzatvíz sejtekből izolált DNS. A chorionboholy mintavétel előnye az, hogy a terhesség első trimeszterében végezhető el, és mivel olyan nagy mennyiségű magzati sejt nyerhető a beavatkozás során, hogy nincs szükség szövettenyésztésre, a vizsgálat az esetek nagy részében néhány nap alatt elvégezhető. Így az esetleges terhességmegszakítás időpontja is kedvezőbb mind lelkileg, mind egészségileg a szülők, de elsősorban az édesanya számára. Nem hagyható figyelmen kívül azonban az a tény sem, hogy mindkét mintavételi eljárásnak 1-2% vetélési kockázata van! Tehát minden esetben mérlegelni kell azt, hogy nem nagyobb-e a beavatkozás kockázata a magzat érintettségének kockázatánál.

A végső cél ebben az esetben természetesen nem a “megelőzés”, hanem a gyógyítás. Ez a szomatikus génterápia, amely érdekében nagy erőkkel folynak vizsgálatok, kísérletek a világ számos országában. Vannak is pozitív eredmények, de a különböző betegségek estében igen különböző mértékűek a sikerek (16,18).

 

1.3. Családtervezés

Tudatos, megfontolt családtervezéshez tudatnunk kell a házaspárral:

  1. mi a gyermekvállalás optimális életkora

20-35 éves -legkisebb,

18-20 és 35-40 éves -valamivel magasabb,

18 alatt és 40 felett -számottevően nagyobb a kockázat, hogy a születendő

gyermek ,ill. az anya valamilyen károsodást szenved (19).

  1. az optimális gyermekszám:3.Az egykék hátrányos következményei lemérhetők a később jelentkező személyiség zavarok, lelki problémák magasabb gyakoriságában. A gyermek számára a testvér a legfontosabb társaság, akit taníthat és akitől tanulhat. Bármivel is halmozza el egy szülő gyermekét, mindaddig nem mondhatja, hogy mindent megadott gyermekének, amíg csak egy gyerek van a családban (20).

  2. mivel 15 hónap kell az anyai szervezet eredeti helyzetének visszaállítására, valamint 5 év után újra emelkedik mind az anyai, mind a gyermek kockázata, ezért a szülések közötti optimális időtartam, akkor a legkedvezőbb, ha az 2-3 év (21).

 

2. TERHESSÉG VAGY VÁRANDÓSÁG

 

2.1. Terhesgondozás

A születendő gyermek egészségének megvédésében a terhesgondozásnak óriási jelentősége és felelőssége van. Α szakszerϋ és lelkiismeretes terhesgondozást mindenki számára elérhetővé és kötelezővé kell tenni!

A terhességet viselő nő egészségi állapota, táplálkozása, életmódja, betegségei, esetleges dohányzása, alkoholfogyasztása, a terhesség alatt zajló akut infekciói, s azok kezelésére rendelt gyógyszerek, környezeti hatások és nem utolsósorban kiegyensúlyozott vagy kiegyensúlyozatlan lelkiállapota mind befolyásolhatják a magzat méhen belüli fejlődését, születési súlyát, születéskori s várható egészségi állapotát. A terhesség alatt tudatos és felelős gyermekvédelmi preventív gondolkozásra van szükség. Ennek a periódusnak a tevékenységét praenatalis pediatriának, születés előtti gyermekgyógyászatnak nevezzük.

A terhesség alatt végzett vizsgálatok célja, hogy felmérjük a várandós nő egészségi állapotát, megelőzzük, ill. idejében felismerjük és kiszűrjük a különböző elváltozásokat, valamint képet kapjunk a magzat fejlődéséről.

 

2.2. Vizsgálatok

I. Nőgyógyászati vizsgálat

A terhesség diagnosztizálásával (legbiztosabban UH-gal) egy időben el kell végezni a rákszűrést, a hüvelyváladék vizsgálatát, s ennek megfelelően, ha szükséges a kezelést megkezdeni.

II. Laborvizsgálatok

Legalább 3 alkalommal a terhesség alatt:

  1. Teljes vérkép

  2. Vércukor

  3. Teljes vizelet

Vércsoport és Rh meghatározás

Szűrő vizsgálatok:

  1. Se AFP a terhesség 16. hetében, a vizsgálat szűrő jellegű, tehát a magas vagy alacsony érték nem feltétlenül jelent kóros állapotot, annak eldöntésére további vizsgálatok szükségesek

  2. Hepatitis-B szűrés

  3. VDRL

  4. TORCH (toxoplasma, rubeola, cytomegalovírus, HIV fertőzöttség)

III. Belgyógyászati vizsgálat

A vizelet- és vérkép eredmények , valamint egy friss EKG lelet alapján az esetleges betegségek diagnosztizálása, szükség esetén kezelése, rendszeres vérnyomás, testsúly mérés.

IV. Fogászat

V. Ultrahang diagnosztika

A vizsgálat az eddigi adatok szerint veszélytelen és a terhes számára sem kényelmetlen. Segítségével:

  1. tisztázni lehet a terhesség korát,

  2. fel lehet ismerni az ikerterhességet,

  3. képet lehet kapni a magzatvíz mennyiségéről, a lepény helyzetéről és nagyságáról,

  4. valamint számos fejlődési rendellenesség diagnosztizálható.

A terhesség alatt általában 3-4 alkalommal végeznek UH vizsgálatot. A prenatalis UH-diagnosztika az új kérdések és lehetőségek sorát nyitotta meg. Ma már mód van arra, hogy a diagnosztizált rendellenességet számos különböző szakterület (szülés szakorvos, genetikus, szonográfus, gyermeksebész, gyermekgyógyász) kooperációjának segítségével az e célból létrejött centrumokban korrigálják, kezelését azonnal megkezdjék, egyes esetekben akár intrauterin is (22).

VI. CTG

A CTG vizsgálatot a magzatvédő tőrvény alapján a terhesség 36. hetétől hetente egyszer kell elvégezni.

A perinatalis mortalitás csökkentésére irányuló módszerek közül a magzati szívritmus folyamatos regisztrálása világszerte elfogadott és alkalmazott gyakorlattá vált. A módszer önmagában nem alkalmas az anomáliák pontos klinikai meghatározására, de a 3. trimeszterben a magzat aktuális állapotáról megbízható tájékoztatást nyújthat (23).

VII. Egyéb vizsgálatok

  1. Genetikai-vizsgálatok

Ha a terhes elmúlt 35 éves, a fejlődési rendellenességek rizikója megnő. Ezért ennél idősebb korban, továbbá, ha a családban már fejlődési rendellenességgel született újszülött, genetikai tanácsadás javasolt.

  1. Amnioszkópia

Ha magzat valamilyen ok miatt oxigén-ellátási zavart szenved, fokozott meconiumürítéssel reagál. A magzatszurok a magzatvízbe kerülve mennyiségétől függően különböző mértékben zöldes színűvé festi azt. Ez a zöld szín amnioszkóppal egyértelműen felismerhető.

  1. Amniocentézis

  2. CVS vizsgálat

A méhlepényből vett mintából genetikai elváltozásokat lehet diagnosztizálni. A terhesség 10-12. hetében , genetikai tanácsadással egybekötve lehet elvégezni.

Természetesen minden kismamának egyéni terhesgondozásra van szüksége, így előfodulhat, hogy a felsoroltakon kívül más vizsgálatra is szükséges van. Ez különösen akkor fontos, ha a várandós nő valamilyen betegségben szenved, vagy szenvedett korábban (16, 24).

 

2.3. Intrauterin terápia

A korszerű és megbízható diagnosztizálási módszerek alapján lehetőség van a magzat “indirekt” intrauterin gyógyszeres terápiájára és a ma már valósággá vált in utero elvégezhető palliatív sebészi beavatkozásra. Előbbire példa lehet az autosomálisan öröklődő congenitális adrenalis hyperplasia. Chorionboholy-biopsiás anyag HLA-tipizálásával praenatalisan is diagnosztizálható, és dexametasonnal kezelhető. Ha azonban egy anyának már született ezzel a betegséggel egy gyermeke, a következő terhesség esetén a kezelés sikere érdekében a dexametason adását, a 10. gesztációs hét előtt, legoptimálisabban az 5-7. gesztációs héten a minimális effektiv dózisban el lehet kezdeni (a prenatalis kezelés megelőzi a prenatalis diagnózist!) (25). Az in utero elvégzett sebészi beavatkozások pedig tovább növelik az intrauterin növekvő magzat egészséges fejlődését (pl. hydronephrosis).

 

2.4. Anya-magzati ellentétek

Az egyébként is labilis érzelmi állapotú kismamák felé nagy türelemmel kell forduljunk. Nem szabad elfogultan megítélni az anya-magzati ellentéteket. Nagyon fontos, hogy megtaláljuk a helyes egyensúlyt az anyai és a magzati érdekek között, ha a várandós anya magatartása kedvezőtlenül befolyásolja a magzat jólétét. A vita többnyire nem korlátozódik az anyai-magzati érdekellentétekre, hanem a lelendő csecsemők és gyermekek sorsa fölötti aggodalom is helyt kap. Ha például az anya a terhesség folyamán alkoholfogyasztásával vagy drogok használatával veszélyezteti a magzatot és ezzel a leendő gyermeket is, az őt gondozó személynek azt is figyelembe kell venni, hogy erőszakos cselekedeteivel nemcsak hasznot, hanem kárt is okozhat, ha esetlegesen elrettenti az anyát az egészségügyi szolgáltatások, köztük a terhesgondozás igénybevételétől (5).

 

3. AZ ÚJSZÜLÖTT (a születéstől a betöltött postnatalis 28. napig terjedő időszak)

 

3.1.Neonatológia

Az egész orvostudományra jellemző fokozódó szakosodás a gyermekgyógyászaton belül is tapasztalható. Az újszülöttkor legmegfelelőbb, a mai korszerű műszer-és eszközparkot is felhasználó intenzív ellátását biztosítja a neonatológia. Az 1960-as évektől kezdett kialakulni, fejlődését és szükségességét bizonyítja az újszülöttkori halálozás lényeges csökkenése. hetvenes évektől megkezdték működésüket a regionális Perinatalis Intenzív Centrumok is (26).

Az újszülöttkori és perinatalis halálozás oka (27):

  1. Infekciók–34%

  2. Asphyxia és trauma – 8%

  3. A koraszülés okozta problémák – 23%

  4. Veleszületett rendellenességek– 10%

  5. Egyéb-5%

 

 

4.sz. ábra A perinatális halálozás okai

(The World Health Report 1998 .World Health Organization Geneva)

 

3.2. A veszélyeztetettség rizikófaktorai

Az újszülöttek osztályokba sorolása segíti a veszélyeztetett, nagyobb rizikójú újszülöttek korai azonosítását, a szorosabb megfigyelése révén pedig a megelőzést. Az újszülöttkori veszélyeztetettség rizikófaktorai közé tartozik az anya egészségügyi állapota, gazdasági-szociális helyzete, a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos kóros állapotok is. A beosztás alapja lehet a születési súly, a terhességi kor, e két paraméter viszonyát jelző intrauterin tápláltsági állapot (mellyel elkülöníthetők a retardált növekedésű, dysmaturus és a túlzottan nagy súlyú magzatok).

Az újszülött születés utáni állapotának és/vagy az asphyxia súlyosságának szemikvantitatív megítélése az Apgar-féle pontrendszerrel lehetséges. A jól kivitelezett Apgar-pontozás segítséget nyújt a sürgősségi teendők megítélésében és a prognosztizálásban is.

A mozgásfogyatékosságot kiváltó okok közül Magyarországon első helyen a központi és perifériás idegrendszer perinatalis sérülései állnak 56%-os arányban. Ha ehhez az adathoz a velőcsőzáródási rendellenességek 4%-os gyakoriságát is hozzávesszük, nyílvánvalóvá válik, milyen fontos ezen eltérések korai felismerése, szűrése, gondozása. A perinatalis központi idegrendszeri laesiok terápiája általában tüneti. A megelőzésnek és a sérült újszülöttek habilitációjának van igen nagy jelentősége. Az intraventrikuláris vérzés megelőzését szolgálja, ha az újszülött nincs kitéve hypoxiás inzultusnak, vérnyomásbeli fluktuációnak, hyperosmolalitás hatásának (28).

A veleszületett, örökletes vagy intrauterin szerzett betegségek jelentős szerepet játszanak az újszülöttkori és a későbbi morbiditásban és mortalitásban. Százalékos részesedésük várhatóan még növekedni fog, részben a diagnosztika fejlődése és újabb kórképek felismerése, részben a nem örökletes betegségek egyre hatékonyabb terápiája következtében (26).

 

3.3 Életkorhoz kötött, a kórházban elvégzendő kötelező szűrővizsgálatok(0-8 napos)

  1. phenylketonuria, galactosaemia, hypothyreosis és biotinidáz hiány szűrése,

  2. fejlődési rendellenesség szűrése fizikális vizsgálattal,

  3. a testi fejlettség ellenőrzése(testtömeg, testhossz, fejkörfogat)

  4. veleszületett csípőficam szűrése fizikális vizsgálattal (29).

 

3.4. Veleszületett anyagcsere-betegségek:

Közülük több sikeresen kezelhető, ha kellő időben diagnosztizálják; a diagnózis azért is fontos, mert megalapozhatja a genetikai tanácsadást, és lehetővé teszi, hogy megelőzzük a megismétlődést. A mielőbbi, lehetőleg preklinikai diagnozisra adnak lehetőséget a szűrővizsgálatok. A szűrést azonban csak olyan anyagcsere-betegségekre érdemes végezni, amelyek gyakoriak, s amelyekben a korai diagnosis a sikeres terápiát lehetővé teszi és segítséget nyújt a későbbi genetikai tanácsadásban, akár megoldott a betegség praenatalis diagnosztikája, akár nem.

Az autoszomális recesszíven öröklődő enzimopathiák kötelező újszülöttkori tömegszűrése új fejezetet nyitott a hazai prevenció történetében. Míg azonban a diagnosztizált phenylketonuriás újszülöttek fehérjeszegény diétája, valamint a biotinidáz hiánya esetén a szubsztitúciós kezelés közel 100%-os eredményt hozott, a galactosaemia kezelésében már nem ilyen jók a hosszútávú követés mutatói (30).

 

3.5. Fejlődési rendellenességek:

A veleszületett rendellenességek lehetnek genetikai eredetűek vagy dysmorphogenesis, ill. teratogénártalom (infekció, toxikus hatás, sugárártalom, hiányállapot) következményei. Az újszülöttek 4-6% -a valamilyen nagyobb fejlődési rendellenességgel születik (26); az esetek mintegy felében ez felismerhető fizikális vizsgálattal vagy a rövidesen jelentkező másodlagos klinikai tünetek alapján. A maradék hányadban a kezdetben rejtett fejlődési rendellenesség diagnozisára csak később kerül sor, nemritkán már irreverzibilis károsodások kialakulását követően. Ezért törekedni kell a korai diagnozisra.

A betegségek megelőzésében jelentős szerep jut az UH-nak, mely a fejlődési rendellenességek prenatalis diagnosztizálásával lehetővé teszi a súlyos, gyakran letalis következményekkel járó eltérések teljes korrekcióját. A prenatalis UH vizsgálat a jelenleg legegyszerűbben elérhető, nem invasiv és olcsó módja a diagnózis felállításának, ami lehetővé teszi a korai és sikeres kezelést, a későbbi károsodások, a visszatérő fertőzések megelőzését. A betegségek prenatalis diagnózisa nemcsak a rendellenességek gyakorisága miatt fontos, hanem azért is, mert az újszülöttkori rutinvizsgálatnak nem része az UH vizsgálat.

Cardiovascularis

Nagyszámú, átfogó statisztikák szerint közel minden századik újszülött veleszületett szívbetegséggel jön a világra és cardialis veszélyeztetettségük miatt közülük minden másodikat még újszülött – vagy korai csecsemőkorban szívsebészeti beavatkozásnak kell alávetni. Az elmúlt évtized teremtette feltételeknek köszönhető, hogy az addig 80%-os mortalitás, amelynek többsége az újszülöttkorra esett, 20% alá csökkent. Az a felismerés, hogy veleszületett szívbetegségek a myocardiumban, a tüdőben és a központi idegrendszerben olyan másodlagos elváltozásokat eredményezhetnek, amelyek a későbbiek során irreverzibilisnek bizonyulnak arra ösztönözte a szívsebészeket, hogy a palliatív beavatkozások helyett már ebben az életkorban egyre inkább a teljes korrekcióra törekedjenek. születéssel az említett szervek és szövetek fejlődése nem áll meg, hanem még közel 12 hónapon át tovább tart, ezért a normális fejlődéshez fontos hogy a sejtekhez megfelelően oxigenizált vér jusson el ( 31).

Genitourinalis rendellenességek

Gyakoriságuk 1/500-15/1000 közötti. Korai felismeréssel és korrigálható esetben a műtéti beavatkozással megelőzhetők az infekciók és a késői károsodások. A prenatalisan diagnosztizált fejlődési anomáliák 50%-a a vizeletkiválasztó és elvezető rendszert érinti. Ezeket általában a rutinszerűen végzett terhességi UH-gal ki lehet mutatni. 50%-hoz más fejlődési rendellenesség is társul.

 

Posztnatalis UH (1-2. Életnapon) (31)

 

 

 

dilatáció nincs bizonytalan dilatáció

 

 

MCU MCU

 

 

VUR nincs szubvezikális VUR nincs

obstrukció (=szupravezikális)

vagy VUR obstrukció

 

 

obstrukci tranzitorikus nincs műtét funkcionális diagnosztika

dilatáció (UH 1 hónap (izotóp)

múlva) kemoprofilaxis

 

5. ábra Intrauterin diagnosztizált húgyuti obstrukciók születés utáni kivizsgálásának menete

(Szamosi Tamás: Felnőttkori kóros állapotok megelőzése gyermekkorban. Medicina Könyvkiadó 1993.)

 

 

A megszületés utáni tennivalókat a diurésis-szcintigráfia eredménye dönti el. Azok a korábbi vélemények, melyek szerint a húgyúti fejlõdési rendellenességek esetén sok a téves diagnózis, ma már nem helytállóak. Magyarországon elvégzett, 8000 magzatra kiterjedõ vizsgálatban felfedezett anomália estében is a megszületés után az UH a diagnózist minden esetben megerõsítette.

Nagyon fontos felhívni a figyelmet arra, hogy intrauterin észlelt kétoldali hydronephrosis a veseparenchyma nagyfokú pusztulását idézheti elő, és a nem elégséges vizelettermelés – oligohydramnion kifejlődése révén – tüdőhypoplasia kialakulását eredményezheti. A finomodó intrauterin morfológiai, ill. funkcionális diagnosztika, szelektált esetekben módot nyújtott arra is, hogy a kétoldali hydronephrosist intrauterin operálják meg (31,32).

Gastrointestinalis rendellenességek

Prenatalisan diagnosztizálható eltérések: magzati gastroschisis, omphalocele, rekeszsérv, oesophagus atresia, melyek korai, akár intrauterin kezelése megelőzheti a szövődmények (tüdőhypoplasia, infekciók) kialakulását (33).

 

3.6. Rendellenességre utaló eltérések

A malformatió és az intrauterin növekedési retardáció feltehetően ugyanannak a noxának a következménye. Az összefüggés gyakorlati jelentősége, hogy nem jellegzetes klinikai tünetek esetén dysmaturus újszülöttnél hamarabb felvetődik a fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszómahiba gyanúja, mint egyébként. A koraszülöttekénél kisebb perinatalis mortalitásuk ellenére a dysmaturusok későbbi kórjóslata kedvezőtlenebb, mint a túlélő koraszülötteké.

A fejlődési rendellenességek gyakran társulnak egymással, ezért, ha az újszülöttnek egy fejlődési rendellenességét felismertük, keresnünk kell az esetleges többit is. szindrómák korai és pontos azonosításának nagy klinikai jelentősége van, mivel így lehetséges a kórképhez tartozó további rejtett hibák célzott keresése és időben megkezdett terápiája. Az inkább kozmetikai, mint klinikai jelentőségű minor fejlődési rendellenességek (pl. kis mandibula, gótikus szájpad, csökevényes vagy barázdált fülcimpák, többszörös hajforgók, haemangimák, hernia umbilicalis) gyakorlati jelentősége, hogy a morphogenesis valamilyen hibájára utalnak. Bizonyított, hogy gyakran társulnak nagyobb és jelentősebb rendellenességekkel, különösen akkor, ha az újszülöttben több minor anomália mutatható ki(informatív morphogenetikai varriánsok) (1,26).

 

3.7. Szemészet vizsgálat

Születés után minden újszülöttnek:

  1. külső vizsgálat

  2. pupillareakció

  3. szemfenéki vörös visszfény

A szem gonorrhoeás fertõzésének megelõzésére mindkét szembe 1-1 csepp 1%-os ezüst-acetát-oldatot cseppentünk (Crede-féle szemellátás).

 

3.8. Hallás vizsgálat

Hazánkban a népesség 10%-a nagyothalló, így joggal nevezhető népbetegségnek. A vületett, súlyos, kétoldali nagyothallás gyakorisága nemzetközi statisztikák szerint 1-2‰, (ez a szám kb. tízszeres az intenzív újszülött centrumok betegei körében) az összes (enyhébb és súlyosabb, egy és kétoldali) nagyothallás vonatkozásában a gyakoriság kb. 5-8‰.

A beszédfejlődés kulcs időszaka kb. a fél és kettő éves kor közé tehető. A hallássérült baba is ad ki hangokat, de ha idegrendszerét nem stimulálják hangeffektusok, akkor nem alakulhatnak ki a hang-kép asszociációk sem. Ezek hiányában fokozatosan elmaradnak hangadásai, nem tanul meg beszélni, lemarad az értelmi fejlődésben. Ma Magyarországon a hallás vizsgálata 8 hónapos korban szubjektív módon történik.

Ha idejében felismerik (6-8 hónapos kor között) és hallókészülékkel korrigálják a nagyothallást, akkor lehetőséget kaphatnak a gyermekek mindezek elkerülésére. A veleszületetten nagyothalló gyermekek nagy része, sajnos csak 2-3 éves korában lesz diagnosztizálva!Az új, objektív hallásvizsgálatok közül az otoakusztikus emisszió vizsgálata a legalkalmas az újszülöttek hallásvizsgálatára. A tranziens otoakusztikus emisszió előnye, hogy gyors (2-5perc), objektív, aszisztensek által, rövid kiképzés után végezhető, szenzitivitása pedig közel 100%-os.

Célul kell tehát kitűzni a teljes körű, objektív audiometrián (OAE és BERA) alapuló korai – 3 hónapos korig – szűrővizsgálatot és így a szükséges kontrollok után a rehabilitáció is megkezdhető 6 hónapos, legkésőbb 12 hónapos korban (34,35).

3.9. Csípőficamszűrés

A csípőficamszűrés UH-gal gazdagodott, melynek segítségével tovább nőtt a szűrővizsgálatok hatékonysága, és ma elvileg minden kóros csípőt felismerhetünk és meggyógyíthatunk, mert azokat a dysplasiás ízületeket is megtaláljuk, amelyek a fizikális vizsgálat során tünetmentesek. Ez utóbbi ugyanis csak a femurfejnek a vápához viszonyított kóros elmozdíthatóságát tudja megállapítani. Az instabilitást (subluxálhatóság, azaz Barlow-tünet-pozitivitás) ill. a ficamot (Ortolani-pozitivitást). Az ízületek esetleges kontraktúráját lehet még klinikai vizsgálattal felismerni. Ezzel szemben az UH az ízület porcos-csontos alkotóelemeinek morfológiai képét, fejlettségét mutatja, és ez akkor is kóros lehet, (fejletlen, dysplasia), ha a klinikai vizsgálat negatív.

Gazdasági-társadalmi körülményeink és a technikai lehetőségek figyelembevételével reálisnak tűnik azt a célt kitűznünk, hogy a fizikális vizsgálatok mellett teljes körű UH szűrést is végezzünk. A gyakorlatban megvalósíthatónak és eredményesnek az a megoldás látszik, hogy újszülöttkorban vizsgáljuk meg minden fokozottan veszélyeztetett gyermek csípőjét UH-gal és 8-12 hetes korban pedig a többi csecsemőt. Így várhatóan minden kóros csípőt fel fogunk tudni ismerni és megkezdhetjük az igen jó eredményt ígérő korai kezelést, amivel a szekunder coxarthrosisok érdemleges prevencióját is megvalósíthatjuk (a csípőizületi endoprothesist kapott betegek 30%-ánál dysplasia talaján fejlődött ki az arthrosis) (36,37).

 

3.10.Szoptatás

 

Az újszülöttnek igénye van

az anya karjainak melegére

emlőjének táplálékára

biztonságra, melyet az édesanya jelenléte nyújt.

A szoptatás mindhármat egyszerre elégíti ki.” /Granthy Dick Read /

 

A csecsemő természetes és kívánatos táplálási módja a szoptatás. elsődleges prevenció szempontjából nagy jelentőségű szoptatás elősegíti, hogy a csecsemő testileg és lelkileg jól fejlett, a különböző betegségekkel szemben ellenálló legyen.

Az anyatejes táplálás előnyei:

  1. tápanyag-összetétele optimális;

  2. testhőmérsékletű, friss;

  3. steril, zárt rendszerű;

  4. tartalmaz:

1. szekretoros IgA-t, mely megköti a kórokozókat, ezáltal csökkenti az adherenciájukat. Amíg az újszülött saját IgA-szintézise beindul (5-8 hét), teljes “ellátást” kap az anyjától;

2.a bélműködés fiziológiás állapotáért felelős hormonokat, így az enteroglukagon, a gasztrin és a gasztrininhibitor polipeptid beindító és fenntartó faktorát is. Az indukció megindításához napi 15-20 ml mennyiségű női tej elegendő;

3.számos gyulladásgátló faktort, amelyek védelmet adnak az újszülött és fiatal csecsemőnek;

4.omega-3- és omega-6-zsírsav- és aminosavtartalma alapvető fontosságú az újszülött normális agyfejlődésében;

  1. jelentősége alapvető az anya-gyermek pszichés kapcsolatban;

  2. allergiás betegségek megelőzése (táplálékallergiák);

  3. az állcsontok fejlődésében előnyös (hiányában gótikus szájpad jöhet létre, amely caries kialakulását segítheti elő a fogak torlódása miatt), ugyancsak az arckoponya, rágóizmok megfelelő fejlődéséhez szükséges, ennek révén elősegíti a helyes beszédfejlődést.

Ezek alapján érthető, hogy az anyatejet a legkiválóbb tápszer sem képes maradéktalanul pótolni. A szoptatás semmi mással nem pótolható!A WHO és az UNICEF támogatja a La Leche League International programját, amely előírja az orvosoknak és az egészségügyi szakdolgozóknak, hogy népszerűsítsék, támogassák és szorgalmazzák a szoptatást. Hazánk 1992-ben csatlakozott a mozgalomhoz. Ennek értelmében ún. “baba-barát” kórházakat alakítanak ki, ahol a csecsemőt nem választják el az anyjától (éjjel, nappal együtt lehetnek), megtanítják az anyát szoptatni, feladatára már a terhesség alatt felkészítik.

Mindezek ellenére a fejlett országokban jelentősen csökkent a szoptató édesanyák száma. Az egészségügy minden, a szoptatást terjesztő erőfeszítése ellenére a szoptatott csecsemők aránya hazánkban is elmarad a kívánatostól (1,6,31).

 

3.11. A K-vitamin, D-vitamin ιs vas-hiány megelőzése

Az újszülöttkori vérzéseket legtöbb esetben a K-vitamin hiányaokozza: morbus haemorrhagicus neonatorum. Az újszülött csökkent K-vitamin-készlettel születik, mert e vitamin placentaris transportja kismértékű. A hiányállapotot fokozza, hogy az első napokban alig kap exogen K-vitamint és a K-vitamin szintézisért felelős baktériumflóra még hiányzik a béltraktusából. Mindezért a K-vitamin dependens alvadási faktorok vérszintje tovább csökken az első napokban. Ha ez a csökkenés jelentős és az újszülött nem részesül K-vitamin prophylaxisban, akkor vérzékenység, vérzés jelentkezhet. Ezért indokolt, hogy:

  1. a gravida, ha K-vitamin antagonista gyógyszert szed, szülés előtt 14 napig kapjon 20 mg/nap Konakiont, per os,

  2. valamennyi érett, egészséges újszülöttnek első tápláláskor per os 2 mg Konakiont kell adni; koraszülötteknek és pathológiás újszülöttnek pedig születéskor (6 órán belül) 1 mg i.m. Konakiont kell adni. Az anyatejjel tápláltak (bifidus flórájuk van) hetente 1-2-szer 2 mg Konakiont kapjanak per os mindaddig, amíg kizárólag anyatejjel táplákoznak.

A K-vitamin túladagolása haemolysist, és így az icterus fokozódását eredményezi.

A D-vitamin-hiánya növekedésben lévő szervezetben a hazai táplálkozási, életmódbeli és éghajlati viszonyaink között rachitis kialakulását eredményezi. A rachitis megelőzését szolgálja a helyes táplálás, a levegőztetés, a napoztatás és a D3-vitamin adása. A gyógyszert profilaktikusan általában 2 hetes kórtól egy éves korig alkalmazzuk. Érett újszülötteknek naponta 400 E, koraszülötteknek naponta 1000 E, 4000 g súly elérése után napi 400 E D3-vitamin a szükséges dosis.

A téli hónapokban napi 400 NE D3-vitamint kaphatnak a gyermekek is.

Különösen nagy adag D-vitamin bejuttatása esetén nephrocalcinosis és veseelégtelenség fordulhat elő.

Úgyszintén a későbbi nutritiós vashiányosanaemia megelőzése érdekében kellő vasbevitelről kell gondoskodni, különösen, ha az újszülött koraszülöttként, ikermagzatként kisebb vasraktárral született és tőle ismételten vért vettek. Ezért 3-4 hetes kortól 2 mg/kg/nap elemi vas adandó. Abban az esetben, ha a koraszülött speciális tápszert kap, ennek vas- és D-vitamintartalmát a prophylaxisban figyelembe kell venni (6, 26).

 

 

3.12. Praenatalis HIV-fertőzés

Újszülöttkori AIDS, melynek előfordulását egyre inkább számba kell venni “fejlődő” világunkban. A praenatalis HIV-fertőzés bekövetkezésének idejét nem ismerjük pontosan. A magzat fertőződhet in utero, a szülés alatt vagy postnatalisan; az is tudott, hogy az AIDS-ben szenvedő terhes nem feltétlenül fertőzi a magzatot, ugyanakkkor az is lehetséges, hogy ismételten fertőzött újszülöttet szül. (A sectio caesarea nem biztos megelőzése az újszülött fertőződésének.) Praenatalis HIV-infekció következménye lehet dysmaturitas, microcephalia és postnatalis növekedési zavar. Gyakoribb azonban, hogy a hosszú-és igen variábilis-inkubációs idő (3 hónap–5 év) miatt az újszülött tünetmentes az első hónapokban. Az AIDS-ben szenvedő vagy HIV-pozitív anya tünetmentes újszülöttjét tehát vizsgálni kell, hogy fertőződött-e vagy sem; hasonlóan tanácsos eljárni az AIDS-rizikócsoportokba tartozó szülőnők újszülötteivel is. Egyébként HIV-pozitív anya kellő körültekintéssel ápolhatja újszülöttjét, de a szoptatás kontraindikált, és anyatejét természetesen más csecsemő sem kaphatja. A HIV-pozitív újszülött különösen óvandó fertőzésektől; élő kórokozót tartalmazó oltóanyaggal tilos vaccinálni (26)!

 

4. CSECSEMŐKOR (28-365. nap)

 

4.1. Életkorhoz kötött kötelező szűrővizsgálatok

1, 3 és 6 hónapos korban

  1. a testi fejlettség ellenőrzése,

  2. az adott életkorban felismerhető fejlődési rendellenesség szűrése fizikális vizsgálattal, ideértve a veleszületett csípőficam szűrését 4 hónapos korig,

  3. idegrendszer vizsgálata,

  4. pszichomotoros és mentális fejlettség vizsgálata,

  5. az érzékszervek működésének (látás, kancsalság, hallás) és a beszédfejlődés vizsgálata,

  6. mozgásszervek vizsgálata fizikális vizsgálattal,

  7. rejtettheréjűség vizsgálata (29).

 

 

4.2. Csecsemőkori táplálkozás jelentősége

A csecsemő féléves korára megduplázza, egyéves korára pedig megháromszorozza születési testsúlyát. Ez a jelentős mennyiségi, de ugyanakkor minőségi változás is jelzi, mennyire fontos, hogy a csecsemő mind mennyiségileg, mind minőségileg megkapja a szükséges tápanyagokat az egészséges fejlődéséhez. Magyarországon az OCSGYI módszertani levele szerint az alapelv, hogy az első 4 hónapban, de 6 hetes korig feltétlenül biztosítsuk az anyatejes táplálást. Az első hat héten kb. 4 kg súlyig 3, majd 4 óránként szoptasson az anya. A szoptatás ritmusa kb. 6-8 hét alatt kialakul. A hozzátáplálást 6 hónapos korban kezdjük gyümölcslével vagy főzelékkel. Mesterséges táplálás esetén 6 hónapos kor előtt ne adjunk tehéntej-hígitást, csak tápszert, és gabonatartalmú ételt se, esetleges ételallargia megelőzése céljából. Mesterséges táplálásnál korábban adunk gyümölcslét 2-3 hetes kortól, gyümölcspépet 6-8 hetes kortól, és főzeléket 3 hónapos kortól. Színtejet 8-10 hónapos korban adhatunk.. (Természetesen általánosságokat nem vonhatunk le, hiszen nemcsak az édesanyák tejének összetétele, de a gyermekeik igénye is eltér egymástól.)

A testsúlygyarapodás mértékének és ütemének pontosabb meghatározására jelenleg világszerte a percentilis táblázatokat vagy görbéket használják (6, 31).

 

4.3. Pszichomotoros fejlődés

A mozgásfejlődésben és a környezet ingereire adott válaszokban nagy egyéni különbségekkel kell számolni. Az értelmi és/vagy mozgáskárosodás korai felismerése érdekében mégis az átlagra érvényes különböző pontrendszereket, szűrőprogramokat dolgoztak ki.

A legkönnyebben megítélhető nagymozgásokat tekintve, a 4 hónapos csecsemő oldalra, az 5 hónapos hasra, a 6 hónapos hasra és visszafordul. A 7-8 hónapos gurulva, a 9-10 hónapos kúszva vagy négykézláb közlekedik. A 10-12 hónapos csecsemő kapaszkodva, a 14-15 hónapos kisgyermek szabadon feláll, járni kezd.

Az értelmi fejlődésre utaló egyes jelek közül a szülő a főleg a szemek és a kezek mozgásában, valamint a hangadásban bekövetkező változásokat észleli. A 4-6 hetes csecsemő már felismeri gondozóját, hangot ad, a 2-3 hónapos már mosolyog, gőgicsél. A 4 hónapos a kezét nézi, a kezével játszik. Az 5-6 hónapos csecsemő a tárgyak után nyúl, gagyogni kezd. A 9-10 hónapos darabos ételt majszol, egy vagy két tárggyal játszik. A 12-13 hónapos kisded már több tárggyal manipulál, épít, kezd önállóan enni, önállóan jár, egy-egy szót kimond. A folyékony beszéd és a szobatisztaság 2-2,5 éves korban várható, de ezek kialakulás a 3 éves koron túlra is elhúzódhat.

Egyre több csecsemő kerül 1 éves kora előtt bölcsődébe, jobb esetben baby-sitter mellé. A rendszeres betegség miatti hiányzás ellenére is elég sok időt töltenek távol a biztonságot adó családtól. A korai kötődés időszakában a napközi gondozás semmiféle ártalmat nem okoz, ha az anyai gondozás szenzitív, tehát a baba jelzéseire érzékeny, hatékony módon válaszoló. Ha azonban a családon belüli gondozás nem eléggé szenzitív, akkor a kötődés szempontjából kritikussá válnak a mások általi gondozás körülményei, a gyermek életkora, a napközi gondozás minősége, az ott töltött idő hosszúsága (38).

A 0-3 éves korú csecsemő pszichomotoros fejlődésének nyomon követést hazánkban a védőnők végzik a Csecsemőotthonok Országos Módszertani Intézetében kidolgozott percentilis táblázaton végzik. Természetesen a fejlődés főbb állomásait a gyermekorvosnak is ismernie kell.

A fejlődési zavar, a fogyatékosság megállapításához nagyon fontos a korai, adekvát diagnosztika. Az érintett gyermekek számára csak a korai fejlesztés adhat esélyt a társadalomba történő beilleszkedéshez, ami hosszas és összetett rehabilitációs tevékenységet feltételez. Több kísérleti szűrőprogram is létezik, melyek a gyermekek testi, mozgás, érzékszervi, értelmi fejlődésének vizsgálatára szolgálnak (6, 39).

 

4.4. Érzékszervek

A tompalátás prevenciója tekintetében a kancsalság és a visus vizsgálatának jelentőségét szükséges kiemelni a gyermekorvosok számára. A 3-6 hónapos korban észlelt kancsalság nem kóros, ezen kívül azonban bármilyen típusú is a kancsalság, és bármilyen életkorban jelenik meg mindenképpen kórosnak tekintendő állapot és kivizsgálása szemszakorvosi feladat.

Klinikai megfigyelések bizonyítják, hogy az első két életév folyamán a legérzékenyebb a látórendszer fejlődése. A kezelés is ekkor a legérzékenyebb, ezért indokolt ebben az életkorban minden gyermek szűrése, az idejében történő felismerés.

Szemész szakorvos vizsgálata indokolt (40):

  1. patológiás, oxigén kezelésben részesült újszülött,

  2. családban kancsal, tompalátó, egyéb szembetegség esetén 6-8 hónapos, de 1 éves kor előtt mindenképpen,

  3. minden egészséges gyermek 6-8 hónapos, de legkésőbb hároméves kor előtt.

4.5. Csípőficamszűrés

A szűrővizsgálatok és az UH vizsgálat bevezetése óta egyre csökken az 1 hónapos kor alatt nem diagnosztizált esetek száma. Magyarországon a szűrővizsgálati rend szerint az újszülött osztályon elvégzett vizsgálat után 3 hetes korban gyermekorvos, majd 4 hónapos korban ortopéd szakorvos végzi el a fizikális vizsgálatot. Az újszülöttkorban elvégezhető általános UH szűréshez nemcsak az anyagi feltételeket, de az UH vizsgálatot végzők szakképesítését is meg kell teremteni (36).

 

4.6. Bölcsőhalál

A hirtelen csecsemőhalál (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS) a fejlettebb nyugati országokban, ahol a csecsemőhalandóság a magyarországinál lényegesen kisebb, az egyik leggyakoribb halálok a perinatalis időszakot követően. Magyarországon a gyakorisága 0,3‰. Mivel a bölcsőhalálnak nincs specifikus kezelési lehetősége, ezért rendkívül fontos a megelőzés.

Magyarországon 1993-ban került kidolgozásra a Bölcsőhalál Prevenciós Program, melyet 1994 óta támogat az OEP. A program megvalósításához a területen működő orvosok, védőnők feladata a rizikócsoportba tartozók kiszűrése.

Hajlamosító tényezők:

  1. az terhesség alatti dohányzása,

  2. elhúzódó szülés, koraszülés,

  3. túlmelegedés, alvás hason fekve,

  4. fokozott a kockázat, ha a családban már előfordult bölcsőhalál.

Az egységes gyakorlat érdekében továbbképző tanfolyamok, előadássorozatok vannak. A -centrumokban a kiszűrt egyének kivizsgálására (az alvás alatt jelentkező légzészavarok tanulmányozására) nagy teljesítményű polyszomnográffal felszerelt (“Morpheus” Sanesco) “alváslaboratoriumot” (sleep laboratory) rendeztek be. A fokozott kockázatú csecsemők otthoni monitorozálásával (apnoe alarm) pedig további hirtelen csecsemőhalálozást előzhetünk meg (1,6,41).

 

4.7. Allergia

A szoptatás gyakoriságának csökkenésével a csecsemő- és kisgyermekkori allergiás megbetegedések száma megnövekedett. A gyermekek 7,5- 20% -a szenved valamilyen allergiás megbetegedésben (túlnyomórészt táplálékallergia).

Az iparosodás, a városi életforma, a növekvő környezetszennyeződés, nem utolsósorban a modern életformával együtt járó stressz, a tápanyagok termesztéséhez felhasznált vegyi anyagok, a késztermékek előállításához alkalmazott tartósítószerek, színezőanyagok egyaránt befolyásolják az allergiás betegségek gyakoriságát. Csecsemő és gyermekkorban a táplálék fehérjék által kiváltott betegségeknek van a legnagyobb jelentősége – ezen belül a hazai táplálkozási szokásoknak megfelelően leggyakoribb a tehéntej-, a tojás-, a gabona- és szójaérzékenység.

Ismerté vált, hogy az allergizáló ételek távoltartásával a terhes nőktől, a szoptató anyáktól, ill. az újszülöttektől nem lehet megelőzni a légúti allergiás betegségekeket, viszont az atópiás dermatitis és a gastrointestinális allergia az élet első évében ritkább körükben, mint a hasonló rizikóval rendelkező, de ilyen diétát nem tartó gyermekek közt (31).

 

4.8. Húgyúti betegségek megelőzése

A vese megbetegedéseinek nagy része újszülöttkorban kezdődik és néha évekig, évtizedekig tartó latencia idő után jut el a progresssív veseelégtelenség állapotába. A krónikus veseelégtelenség okait vizsgálva feltünő, hogy az esetek egyharmad részében belgyógyászati betegségek szerepelnek kiváltó okként. Az esetek további egyharmad részében, egyes statisztikák szerint azonban közel a felében, olyan, a hagyományos nomenklatura szerint urológiai jellegű megbetegedések állnak a háttérben, amelyek nagy részének kifejlődése az időben való felismerést követően megakadályozható lett volna. Ma már nem elsősorban urológusok kezelik a nem belgyógyászati jellegű gyermekkori vesemegbetegedéseket. Szakavatott gyermeknephrológusok, gyermeksebészek, ill.a modern képalkotó eljárásokkal foglalkozó, egészen speciális képzettséggel rendelkező radiológusok diagnosztizálják és kezelik a húgyutak betegségeit.

A statisztikákat vizsgálva feltűnik a húgyutak gyulladásos megbetegedésiből, fejlődési zavarából származó nagyszámú krónikus vesebetegség. Ennek az az oka, hogy ezek zöme – különösen az urológiai jellegűek – nagyon kevés tünetet okoznak, nem feltűnő jelekkel kezdődnek, és ez gyakran félrevezető a mindennapos orvosi diagnosztikában. Ezért nagyon fontos, hogy az alapvető vizsgálatokat a legapróbb, legenyhébb tünetek jelentkezésekor is elvégezzük.

A különböző vesemegbetegedéseknek nagyon szerény klinikai tünettana indokolja az olcsó, non-invasív vizeletvizsgálat jelentőségét, ráirányítva a figyelmet klinikai tünetmentesség esetén is a vesebetegségre:

  1. proteinuria, tünetet nem okoz, legegyszreűbb kimutatnia szulfoszalicilsav-próbával,

  2. haematuria; a makroszkópos haematuria rendkívül ijesztő, a szülő azonnal orvoshoz fordul, a glomerulonephritis nehezen különíthető el a húgyutak területéről származó vérvizeléstől,

  3. a mikroszkópos haematuria , ha fájdalommentesen jön létre, szintén csak mikrozskópos vizsgálat vagy dipstickvizsgálat során kerülhet felismerésre (31).

 

4.9. Fogászat

Az egészséges fogazat kialakulását több tényező befolyásolja. E tényezők alapján a caries megelőzés lehetőségei:

  1. a helyes anyai étrend a terhesség alatt,

  2. célszerű táplálkozás: helyes csecsemőtáplálás, kizárólag szoptatás 6 hónapos korig, mellőzni a cukros folyadék folyamatos fogyasztását cumisüvegből, kevés édesség, cukorka, rágásra késztető konzisztenciájú ételek evése,

  3. rendszeres fogmosás fluortartalmú fogkrémmel,

  4. fluorpótlás.

 

Az ivóvíz

fluortartalma

Életkor szerinti gyógyszeradagolás/nap

 

0-2 éves

3-4 éves

5-6 éves

7 éves

0-0,25 mg/l

1tbl.(0,23mg)

2 tbl.

3 tbl.

4 tbl.

0,25-0,5 mg/l

1 tbl.

2 tbl.

3 tbl.

0,5-0,75 mg/l

1 tbl.

2 tbl.

2.táblázat Dentocar adása az ivóvíz fluoridtartalma és az életkortól függően

(Maródi László: Gyermekgyógyászat. Medicina 1998.)

 

Ma már több évtizedes nemzetközi tapasztalat igazolja, hogy a caries előfordulása igen ritka olyan esetekben, amikor a fogak kialakulása idején a szervezet elegendő fluorral rendelkezik. A bevitel mennyiségét döntően az ivóvíz fluortartalma határozza meg. A ülönböző települések ivóvízének fluortartalmát az állami Népegészségügyi Szolgálat határozza meg. A szükséges fluorpótlást ennek alapján kell bevezetni. A fluormennyiség pótlásának egyik lehetősége a Dentocar tabletta adása, melyet sokáig alkalmaztak is a bölcsődékben, óvodákban (6,42).

 

4.9. Baleset

Csecsemőknél 1 éves kor alatt a pakolóról való leesés mellett egyre gyakoribbá válik az autóbalesetből származó, izolált, vagy politraumatizáció részeként megjelenő központi idegrendszeri sérülés. (A koponyasérülés súlyosságát mindig az agyállomány sérülésének mértéke szabja meg.) Tájékoztassuk a szülõket arról, hogy mivel tehetik biztonságossá gyermekük növekedését, pl: állandó felügyelet, balesetbiztos gyerekszoba, gyermekülés az autóban.(43).

 

5 KISDEDKOR ÉS KISGYERMEKKOR ( 1-3 és 3-6 év)

 

5.1. Életkorhoz kötött szűrővizsgálatok

1 éves korban és 6 éves korig évente:

  1. a testi fejlettség vizsgálata,

  2. az adott életkorban felismerhetõ fejlõdési rendellenesség szûrése fizikális vizsgálattal,

  3. idegrendszeri vizsgálat,

  4. pszichomotoros és mentális fejlettség vizsgálata,

  5. az érzékszervek mûködésének vizsgálata (látás, kancsalság, hallás) és a beszédfejlõdés vizsgálata,

  6. mozgásszervek vizsgálata fizikális vizsgálattal,

  7. rejtettheréjûség vizsgálata 2 éves korig, a herék vizsgálata évente,

  8. a vérnyomás mérése 3-6 éves kor között évente (29).

 

5.2. Kötelező védőoltások

A hatályos oltási naptárnak megfelelõ kötelezõ védõoltások idõben való beadása.

 

5.3. Pszichomotoros fejlődés

A pszichomotoros fejlődési zavarok korai dianosztizálását szolgálják a különböző szűrőprogramok. Ezek egyike a Denver II., mely egy hónapos kortól 6 éves korig alkalmazható. Négy területet vizsgál: nagy motoros, finom motoros, önkiszolgálási és beszédkészség.

 

 

Hajdú-

Bihar m.

Budapest

X. ker.

Pécs

Összesen

Összes gyermek

4683

526

1271

6480

Szűrésben szerepel

491

476

288

1255

Korábban diagnosztizált fejl. zavar

3

5

8

Vizsgálatlan

1

Megkésett fejlődés minden területen

3

34

6

43

Akadályozott beszédfejlődés+

viselkedés zavar

2

1

4

7

Gyanús övezet

39

67

28

134

Hiperaktivitás, figyelemzavar

1

2

3

Akadályozott beszédfejlődés+

Mozgáskoordinációs zavar

1

-

1

Akadályozott beszédfejlődés+

nevelési probléma

1

1

2

4

Összesen feltárt rendellenesség

47

105

40

192

 

3.sz. táblázat DENVER-II. fejlődés szűrésben résztvevő 1993. Jan. 1.-aug. 31. Között született gyermekek adatai, a kivizsgálás során feltárt fejlődési rendellenességek.

(Ittzésné Nagy Beáta, Vekerdy Zsuzsanna: Szűrőprogram a fejlődési zavar felismerése : Denver-teszt. Védőnő 1998; 2: 12–14.)

 

A vizsgálat eredményei alapján jelentős eltérést találtak a két éves korban szűréssel felderített és a hagyományos ellátó rendszerben diagnosztizált fejlődési problémák között.

A halmozott fogyatékossággal járó és a testi tünetekkel kísért fejlődési problémákat már 2 éves kor előtt diagnosztizálják. A beszéd, a viselkedés és a kognitív fejlődési zavarok, melyeket nem kísér feltűnő fizikális elváltozás, szűrés nélkül diagnosztizálatlanul maradhatnak 2 éves korig. A kivizsgálások azt bizonyítják, hogy a szűrőtesztben elmaradást mutató gyermekeknek valóban vannak fejlődési problémái. E szűrőteszt tehát alkalmas lenne a 2 éves korcsoportban a megkésett fejlődésű – gyanús övezetbe – eső gyermekek felismerésére. A preventív gyermekellátásban az akadályozott fejlődésű gyermekek aktív szűrése elsősorban az alapellátás feladata, így a gyermekorvosnak lehetőségeihez mérten igyekeznie kell felhasználni a korszerű szűrőprogramokat (44).

 

5.4. Táplálkozás

Az egészséges fejlődéshez szükséges egészséges életmód egyik alappillére az egészséges táplálkozás. Számos betegség kialakulásában játszik szerepet a helytelen étkezés: caries, kővérség, allergia stb.

A kisdedek növekedésének üteme lelassul, a csecsemőkor múltával az étkezések iránti érdeklődése csökken, figyelme környezetének megismerésére irányul. Kezdetben mindent a szájába vesz. Étkezés közben gyakorol: kóstolgatja, tetszik neki, vagy visszautasítja, kiönti, kiköpi, eldobja. Önállósági örekvéseit az étkezés során igyekszik kifejezésre juttatni. Korai sajátosság, hogy ízlése napról napra változik. Előre meg nem jósolható szeszély szerint, amit ma szeret, azt holnap nem eszi meg, esetleg napokig csak egyfajta ételt fogad el. Az elfogyasztott mennyiség olykor lehet nagyobb, máskor jelentéktelen. Az 1-3 éves gyermekek étkezésekor az étel szétfröcskölődik, a gyermek maszatos, a szülők frusztráltak, s ebben a nehéz periódusban kell kialakítani a későbbi, egész életre szóló jó táplálkozási habitust és a helyes étkezési módot. Meg kell tanítani a pohár, a csésze, az evőeszközök, a szalvéta önálló használatára is.

A kisdedek napi étrendjét az 5 alapélelmiszer-csoport mindegyikéből kell összeválogatni. Ha nem sikerül elérni, hogy minden csoportból minden nap fogyasszon, igyekezni kell, hogy legalább 3 naponként minden sorra kerüljön. Arra kell törekedni, hogy sokféle ételt ismerjen meg, különböző ízű, színű, konzisztenciájú, texturáltságú és hőmérsékletű ételeket. Szem előtt kell tartani, hogy az étkezés az éhség csillapítására, a megfelelő testi és szellemi fejlődés, a fertőzésekkel szembeni maximális védettséget elősegítő energia- és tápanyagfogyasztásra való, nem lehet büntetés vagy jutalmazás eszköze. A szülők étkezési magatartásának jelentős pozitív vagy negatív hatása van.

Ideálisnak a napi ötszöri étkezést tekintjük. A három főétkezés: reggeli, ebéd, vacsora mellett, két kis étkezést: tízórait és uzsonnát is kapjon. Ne szokjon rá olyan ételekre, amelyek cukrosak, zsírosak, vagy sósak. Pl. cukorka, keksz, chips, ropi üdítőstb. Ezek étvágytalanságot okozhatnak, elhízáshoz vezethetnek és a fogzsuvasodás kialakulását segítik. Gyakori panasz, hogy kisded, kisgyermek nem eszik jól, de a kikérdezésnél kiderül, hogy a gyermek egész nap eszik: krémtúrót, túrórudit, kekszet, ropit vagy literszámra a kakaót, kólát. A jövedelmi helyzetnek megfelelően ki-ki mással helyettesíti a tápláló, egészséges ételeket: a tehetősebbek állandóan a McDonald’s-ba hordják a gyermeket, a szegényebbek pedig sok tésztát, zsíradékot adnak gyermekeiknek. Mindkét esetben – anyagi helyzettől függetlenül – minőségileg igen kifogásolható ételt és kevés zöldséget, gyümölcsöt, tejterméket kapnak a gyermekek. De van éhező gyermek is, ami sajnos a gyermekvédelem egyik fekete pontja!! bőlcsődékben még úgy, ahogyan megfelelő a kisdedek táplálása, de az óvodák időnként nagyon rosszul táplálnak. Tejbegríz ebédre, mellé higított gyümölcslé (a tejbegrízt bárhogyan is szeretik a gyerekek, nem ebédre való). Sokszor van tészta, kevés a főzelék, gyümölcs. A gyümölcslevek erősen felhígítottak. Gyakran előfordul, hogy olyan vállalkozó szállít az óvodának, aki felnőtt ételeket készített (valószínűleg ez a kifizetődőbb) (45,46).

 

5.5. Caries profilaxis

Hazánkban 4 éves korban a gyermekek 40-50%-ának, 5-6 éves korban 80-85%-ának, 10 éves korban közel 100%-ának van szuvas foga. Hazánkban a gyermekeknek 5-6 éves korban 6-7 szuvas foga van. A megelυzés fő pillérei a fluorozás, a szájhigiéné és a diéta.

Az egyéni szájhigiénére nevelés elsősorban a szülői ház feladata. A fogápolást legkésőbb akkor el kell kezdeni, amikor már a gyermeknek zárt fogsora van. A legjobb nevelést a jó példa nyújtja. A szájápolást nem lehet a gyerekre bízni, szülői segítségre és felügyeletre van szükség, ill. szakszerű segítséggel kell a motivációt felkelteni (lepedékfestés). 0-3 éves korban évente egyszer ajánlott gyermekfogászati szűrővizsgálat, majd később félévente.

Míg a WHO fejenként és évente 20-22 kg fogyasztást ajánl cukorból, nálunk ez 40 kg. Az alacsony cariogen potenciálú “fogkímélő” étrendek általános táplálkozás-élettani szempontból is helyesek és ajánlatosak.

Az alacsony cariogen potenciálú étel tulajdonságai:

-viszonylag magas fehérjetartalom,

-mérsékelt zsírtartalom,

-minimális mennyiség fermentálódó cukrokból,

-nagy pufferkapacitás,

-nagy ásványisó-tartalom, különösen Ca és P,

-6,0-nál magasabb Ph,

- nyálelválasztást serkentő.

Figyelembe kell venni, hogy ez a cariogen potenciál sok tényezőtől függ, pl. az ételeket milyen sorrendben, a nap melyik szakában fogyasztjuk, milyen a fizikai konzisztenciájuk és az összetételük. A zsírok bevonó és ezzel védő hatásuk miatt egyenesen anticariogen hatásúak. Étkezés végén elfogyasztott sajt pl. meggátolja az édességek okozta pH-esést, mert a fehérje- és zsírdús étel mérsékli a savi átalakulást. A rostdús, erős rágást igénylő táplálékok fizikai tisztító hatást fejtenek ki, de csak a rágásban részt vevő fogfelszíneken. A rágás hatására nő a puffer szerepét betöltő nyál, mint helyileg ható szisztémás, anticariogen tényező termelése. A rágás az íny vérellátását javítja, fokozza a sulcus nedvkiáramlását, a rágófelület koptatásával nehezíti a caries kialakulását. Az édességfogyasztás teljes kiküszöbölése lehetetlen, ezért egyes élenjáró országokban, ahol a cariest a magatartástól függő betegségek közé sorolják, a hangsúlyt az egészségtudat növelésére helyezik és a magatartás módosítása fontos részét képezi a megelőző programoknak. Így pl. nyomatékosan ajánlják a főétkezések közötti nassolás elhagyását és a cukros folyadékkal töltött cumisüvegek mellőzését (5,42).

 

5.6. A felső és alsó légutak gyulladásai

A fertőző betegségek megelőzésére a védőoltásokon kívül megjelentek a leggyakoribb légúti infekciót okozó 8 féle baktériumból előállított aeroszol- ,ill. kapszulás vakcinák. A helyes táplálkozás (megfelelő mennyiségű vitamin), megfelelő öltözködés, rendszeres levegőztetés mellett igen jelentősen befolyásolják mind az akut fertőzés lefolyását, mind annak megelőzését.

A baktιrium extraktumokat tartalmazó immunobioterápiás készítmények fokozzák az adhéziós molekulák expressióját, ezáltal a neutrofilek hamarabb elérik az infekció helyét és fokozottabb a mikróbaellenes hatásuk, emelkedett a szekretoros IgA-szintje (47,48). Az IRS 19 nasalis vakcinát 1 hónapos kúra formájában, mindkét orrlyukba, napi 2x1-1 fújást alkalmazva. A Broncho-Vaxom kapszulát naponta 1-szer legalább 10 napig, de legfeljebb 1 hónapig. A kezelés utáni időszakban szignifikánsan csökkent a légúti fertőzések száma, a legtöbb gyerek a kezelést követő egy éven belül alig volt beteg. A kezelést megelőző 12 hónap antibiotikum fogyasztása egyharmadára csökkent.

Akut betegség (sinusitis maxillaris) esetében alkalmazva szintén kedvező eredményekre jutottak. Vizsgálataikból azt a következtetést vonták le, hogy sinusitis maxillaris esetében még a lázas, és/vagy a kísérő bronchitisben szenvedőknél sem tartják szükségesnek az antibiotikum adását az aeroszolvakcina alkalmazása mellett. A rövidebb ápolási idő a gyerek pszichéjét kedvezőbben befolyásolja, csökkenti a nosokomiális fertőzés lehetőségét. Az antibiotikum mellőzése kiküszöböli annak esetleges kedvezőtlen hatását (49,50).

 

5.7. Asthma bronchiale, bronchitis obstruktíva

Azokban az országokban, ahol a technikai civilizáció, az azzal együttjáró környezeti szennyeződés, a légútak kémiai megterhelése nagyon kifejezett és ugyanakkor az egészségügy képes a megbetegedések felismerésére, általában 2-4% gyermekkori asztma-előfordulást regisztrálnak. Hazánkban 2-3%-kal a leggyakoribb gondozást igénylő krónikus gyermekkori betegség. Jelentős hányaduk nem gyógyul meg a felnőttkorra.

E betegségek kialakulásában a genetikai tényezők, a környezetszennyeződés, a légúti vírusmegbetegedések és az allergénként viselkedő ínhalatív anyagokat együttesen és bonyolult interakciókban játszanak szerepet.

Az asztma kialakulásához vezető tényezők egyúttal némi támpontot nyújtanak a preveció teendőiről. A betegség kialakulásában döntő szerepe van a genetikai diszpozíciónak, asztmás szülő gyermeke 25-30%-ban maga is asztmássá válik. Ha mindkét szülő e betegségben szenved, akkor akár 60-80%-ban is születhet asztmás gyermekük. Volt asztmások gyermekeit vizsgálva megállapítható, hogy a teljesen panaszmenteseken is gyakran kimutatható a bronchus-hyperaktivitás és halmozottan fordulnak elő pozitív azonnali típusú bőrpróbák. A légúti obstruktív megbetegedések kifejlődéséhez nagymértékben hozzájárulnak a légúti vírusinfekciók és felismerték azt is, hogy újszülöttkorban a légúti allergének (macskaszőr, kutyaszőr, pollenek, talán a háziporatkák) könnyebben hatolnak be a szervezetbe és indítanak meg specifikus szenzibilizációt. Jelentős, kiküszöbölhető tényező a passzív dohányzás. A légszennyeződés (NO2,SO2,diesel autók kipufogó gáza, a gázban levő koromszemcsék, 10 µm kisebb oldható részecskék, ózon) csökkentése pedig mindannyiunk közös érdeke és feladata (6,31,51).

 

5.8. Balesetek megelőzése

  1. A gyermekkori megbetegedések és a halálozási okok között a civilizált országokban – így hazánkban is – első helyen a balesetek állnak. Míg a század elején az összes gyermekhalálozásnak csupán egy-két százaléka volt baleset következménye, ma a fejlett országokban ez a 30-40%-ot is eléri. A maradandó posttraumás károsodások aránya is számottevő. Baleseten természetesen nemcsak a közúti baleseteket értjük, hanem az otthon, az iskolában, s bárhol elszenvedett különböző eredetű sérüléseket:

  2. a fulladást (víz, párna, önakasztás),

  3. a magasból való esést,

  4. az égést,

  5. a szúrt, vágott sebeket,

  6. az áramütést,

  7. a háztartási eszközökkel és anyagokkal való sérülést, illetve mérgezést,

  8. a gyógyszer- és növényi mérgezéseket,

  9. az alcohol- ,nicotinmérgezést.

A felsorolt balesetek egy része a kisgyermekek természetes kiváncsiságára és tapasztalatlanságára vezethető vissza, nagyobb gyermekek körében a vetélkedés, a bátorság fitogtatása állhat a baleset hátterében. Az esetek többsége azonban a szülők, a környezet gondatlanságából, figyelmetlenségéből következik be. Figyelmeztető a baleseti halálozásra utaló statisztikai adat, e vonatkozásban sem rendelkezünk azonban megbízható értékű morbiditási adatokkal. Az egyén, a család számára tragédia gyermekének elvesztése. Ennek azonban sokszorosa a nem halálos kimenetelű, de életre szóló mozgásszervi, érzékszervi, idegrendszeri károsodást, rokkantságot okozó sérülések száma. Ez a sérült, károsodott gyermek, majd felnőtt életvitelét súlyosan megnehezíti, tehát az egyénre, a családra, az egészségügyi ellátásra, de a társadalomra is érzelmileg, gazdaságilag egyaránt felmérhetetlen terheket ró. Ezért a balesetek vonatkozásában is elsőrendű feladatunk a megelőzés, tudatos célzott neveléssel, felvilágosítással

 

6.sz. ábra A gyermekhalálozás fõbbokai Magyarországon 1995

(Nelson: A gyermekgyógyászat tankönyve. Melania Kiadó Kft. 1997.)

 

A háztartási balesetekben szerepet játszik az elfoglalt, hajszolt életmód miatt fáradt, türelmetlen, figyelmetlen és/vagy gondatlan szülő s felnőtt társadalom; a gyermekek – tapasztalatszerzést akadályozó – túlzott féltése és korlátozása éppen úgy, mint a teljesen szabad, liberális nevelés. Sok tragédia megelőzhető lenne, ha a felnőttek követendő példát mutatnának a közlekedésben, ha a lakások felszerelésénél több gondot fordítanának a gyermek biztonságára (védődugók az elektromos konnektorokba, védőrácsok a balkonokra, a gyermek számára veszélyt jelentő eszközök, mérgek, nem utolsósorban gyógyszerek elzárása).

A statisztikai adatok szerint az utóbbi 30 évben a közúti balesetekből származó sérülések, halálesetek száma háromszorosára-négyszeresére emelkedett, s a sérültek jelentős hányada gyermekkorú. Az okosan szervezett szabadidő programok híján a gyermekek nagy része az utcán, egymást hergelő virtuskodással töltik el az időt.

Ebben a korban gyakran fordulnak elő balesetek étkezés közben. Az étkezés befejezéséig a gyermek üljön az asztalnál, étellel a szájában ne szaladgáljon, félrenyelheti. Étkezés közben semmiképpen se maradjon magára. Ebben a korban a gyermekek nagyon kiváncsiak, merészek, de nem elég ügyesek. Vigyázni kell, nehogy félrenyeljenek, ne jussanak veszélyes ételekhez. Ilyen a dió, mogyoró, kukorica, szőlő, cseresznye, cukorka, stb (1,5,6).

 

6. ISKOLÁSKOR (6-14 év)

 

Az élet nem azon áll,

hogy milyen kártyákat kapunk a sorstól,

hanem azon, hogy egy rossz osztást

jól játszunk meg”

/Stevenson/

 

A közoktatásról szóló törvényt módosító 1996. Évi LXII. Törvény 32.§-a úgy fogalmaz, hogy a “tankötelezettség végéig az általános iskolába, középiskolába, szakiskolába járó tanuló…évenként legalább egyszer fogászati, szemészeti és belgyógyászati vizsgálaton vegyen részt”.

Az iskolai tanulók időszakos vizsgálatát a NM rendelet 2.sz. mellékletében foglaltak szerint az 1.-3.-5.-7.-9.-11. Osztályokban, azaz kétévenként kell elvégezni. A “Jelentés az iskola-egészségügyi munkáról” című jelentőlapon morbiditási jelentést továbbra is csak az úgynevezett index (5., 9., 11.) osztályokról, ill. az 5 éves óvodásokról kell adni (52).

 

6.1. Szűrővizsgálatok 5 éves korban

Magyarországon 1964-től kötelező a beiskolázási vizsgálat, mely az iskolába lépők alkalmasságának eldöntését és az időben elkezdett korrekciók elvégzését szolgálja. Az iskolába lépés előtti szűrővizsgálat célja a szomatikus, mentális, szociális fejlődés vizsgálata s ennek, az óvónő és szülő közreműködésével történő értékelése, a várható iskolai terhelések és elvárások figyelembevételével.

Elsősorban a védőnő feladata:

  1. testhossz, testtömeg, mellkörfogat mérése és értékelése,

  2. érzékszervi vizsgálatok (látás,hallás) végzése,

  3. a vérnyomás mérése, értékelése, dokumentálása az OCSGYI 35.sz. Módszertani levele alapján.

Orvosnak és védőnőnek egyaránt faladata:

  1. mentális szociális fejlettség értékelése az óvodapedagógussal együtt (értékeléshez segítséget nyújtó fejlődési tábla előkészület alatt áll),

  2. érzelmi és magatartászavarok felismerése (értékeléshez jelenleg csak szakkönyvek nyújtanak segítséget).

A mennyiben a fejlődés lelassul (retardáció) és az elmaradás megfelelő körülmények között behozható, tempózavarról beszélünk. Az iskolaéretlenség is ilyen tempózavar következménye. Ha viszont maradandó (irreverzibilis) károsodás következik be, már fogyatékosságról beszélünk. Ebben az esetben, bár bizonyos fokú fejlődés, ill. a speciális fejlesztés lehetősége fennáll, maga az állapot nem szüntethető meg (29,53).

 

6.2. Szűrés az iskola és ifjúság-egészségügyi ellátásban 6 és 18 éves kor között

Az oktatási intézményeket ellátó orvosok és védőnők végzik. A szűrések gyakorlati végzése elsősorban a védőnők feladata, a szűrés eredményének megítélése, a további szakellátás igénybevétele az orvos felelőssége. A szűrővizsgálatok időpontja:1., 3., 5., 7., 9., 11.osztály. A szűrővizsgálatok módszereire, az adatszolgáltatás tartalmára vonatkozóan segítséget ad az “Útmutató a tanévben végzett iskola-egészségügyi munkáról szóló jelentés kitöltéséhez” és a módszertani levelek.

A szűrővizsgálatok tartalma általában:

  1. a testi fejlődés mérése (a testhossz, testtömeg és a mellkaskörfogat) és értékelése a rendelkezésre álló fejlődési standardok alapján, a nemi fejlődés megítélése (a Tanner féle beosztás használata javasolt),

  2. mozgásszervek vizsgálata, statikai lábbetegségek, tartási rendellenességek, scoliosis, degeneratív betegségek (Scheuermann, Perthes) kiszűrésére,

  3. érzékszervek vizsgálata: visus vizsgálat, színtévesztés lehetőleg 6-7 éves, de legkésőbb 10-11 éves korban (Ishihara), hallás vizsgálata audiométerrel,

  4. vérnyomás ellenőrzése,

  5. fogbetegségek szűrése (iskola-, gyermekfogászati feladat),

  6. golyva szűrése serdülőkorúaknál (5.osztályban, jelenleg hagyományos tapintási módszerrel a védőnői szolgálat végzi),

  7. az életmódbeli rizikótényezők feltárása (dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás, szexuális aktivitás) (52).

 

6.3. Táplálkozás

Az egészség megőrzéséhez elengedhetetlen az egészséges, tápláló étkezés. Nemcsak a betegségek megelőzése, hanem a normális fejlődés érdekében is. Míg felnőtteknél ezt külön propagandával érhetjük el, addig gyermekek estében az iskolai étkeztetés erre módot adna. Az iskolai gyermekélelmezés elsődleges célja az lenne, hogy a gyermeket korának megfelelő energiát és tápanyagot tartalmazó táplálékhoz juttassa, kialakítsa az egészséges táplálkozási szokásokat: vitaminokat, növényi eredetű zsiradékot, rostanyagokat is tartalmazó, naponta 4-5-szöri étkezés.

Sajnos azonban kevés helyen tapasztalhatjuk, hogy érvényesülnének ezek az elvárások. Egyre többször és egyre több helyen fordul elő, hogy a gyermekek éhesen indulnak el az iskolába, a szülő tízóraira sem tud csomagolni semmit vagy az arra kapott pénzt a gyermek másra költi. Az iskolai élelmezés pedig a legtöbb helyen meg sem közelíti a szükséges igényeket.

Pl.: 12 évfolyamos iskolában:

ebéd: főzelék + feltét + higított gyümölcslé /

tejbegríz + higított gyümölcslé /

kalória szegény leves + sütemény.

uzsonna: zsíros/tepertős kenyér igen sokszor.

Az iskolai büfék polcai sem az egészséges élelmiszerektől roskadoznak (hisz azt kevesebben vennék).

Szerencsére léteznek olyan iskolai közösségek, ahol mennyiségileg és minőségileg is megfelelő az élelmezés, de törekednünk kell arra, hogy ez legyen az általános (46).

 

6.4. Testnevelés

Az egészséges életmódhoz, az ifjúság harmonikus fejlődéséhez megfelelő mozgáskultúra is szükséges. Az iskolai testnevelés rendkívül sokrétű feladatot foglal magába, melyek segítik az életkornak megfelelő fejlődést, az egészség fenntartását, az alkotó tevékenység kialakítását. A modern élet következtében kialakult mozgásszegénység a fiatalok fizikai teljesítőképességét csökkenti. A testnevelés és sport hivatott a mozgásszükséglet kielégítésére, a szervezet edzésére, a teherbíró képesség fokozására.

Testnevelés optimális, fiziológiás megterhelést kell biztosítson a tanulóknak, amelyet az egészségi állapotnak, az életkornak, a testnevelési előképzettségnek, az iskolai lehetőségeknek megfelelően kell kialakítani (53).

 

6.5. Mozgásszervi-betegségek

A civilizáció számtalan előnye mellett számos káros hatással is rendelkezik. Ezek egyike a mozgásszegény életmód. Az iskolában eltöltött hosszú idő, melynek nagy része gyakran nem megfelelő padokban, székekben történik, tovább növeli a mozgásszervi betegségek előfordulását. (5,31,36).

  1. Hanyag tartás

Kialakulása a hát és törzsizomzat csökkent teherbíró képességével függ össze, de a helyes tartáshoz szükséges akaraterő hiánya és pszichés tényezők is szerepet játszanak. Aktív izomerővel korrigálható, megfelelő tornával megelőzhetőek a későbbi következmények. Fontos a hanyag tartás és a Scheuermann-kór rtg-nel történő diferenciálása, az esetleges korai intanzív kezelés megkezdése érdekében.

  1. Scoliosis

Gyakorisága a 15%-ot is elérheti, főleg lányokon észlelhető, 10-15 éves korban. Az idiopathiás scoliosis a hanyag tartással együtt az iskolások közel egy harmadát érinti. Feltételezhető, hogy kapcsolat áll fenn az idiopathiás scoliosis és a pszichoorganikus szindróma között. Az etiológiaia összefüggések és a klinikai tünetekben mutatkozó azonosságok mellett (mindkét kórképben dominálnak a mozgáskoordinációs és izomtónuszavarok) a szenzoros integrációra vonatkozó mérések, tesztek eredményei is ezt támasztják alá. Ezek alapján úgy gondolják, hogy az idiopathiás scoliosisban szenvedők között a pszichoorganikus szindroma jelen volt, de a pszicho–motoros–fejlődés normális variációjának tartva ezek a gyerekek kezeletlenek maradtak. Fontos a korai és a funkcionális és strukturális scoliosist elkülönítő diagnózis (54).

  1. Lúdtalp

Kialakulásának két fő oka a cipő és a talaj, ennek megfelelően jelentős szerep jut a megelőzésnek: az izmok megerősítése tornával, helyes cipő viselése, szabadban mezítláb járkálni. Ma már csak kivételesen javasolt a lúdtalpbetét, mivel az az izomzat további gyengülését okozza. Ma inkább a sarok alá készített ék alakú “szupináló flekkel” tartsuk a gyerek sarkát korrigált állásban .

 

 

6.6 A kövérség

Elsőként a biztosítótársaságok statisztikái alapján lett egyértelmű, hogy a kövérség számos megbetegedés szempontjából kockázati tényezőt jelent. Mindenekelőtt a szív- és érbetegségek csökkentik a kövér betegek várható élettartamát. A nagyobb testtömeg és a viszonylag kisebb izomtömeg miatt számos, már gyermekkorban elkezdődő (lúdtalp, x-láb, scoliosis) és felnőttkorban komoly gondot okozó mozgásszervi betegség forrása is lehet. A kövérséggel együtt járó mozgásszegény életmód pedig a HDL-koleszterin szintet csökkentő hatás miatt kedvezőtlen. Az elhízott gyermekek egy része pszichés okból táplálkozik bőségesen. A kövérség miatt még jobban elkülönül társaitól, evéssel vigasztalja magát, ami circulus vitiosus kialakulásához vezet.

Statisztikai adatok szerint a kövér gyermekek szülei 80-90%-ban maguk is kövérek. Ezekben a családokban az életstílusváltás – az étkezési és a mozgási szokások megváltoztatása – nagyon nehéz. Mindenesetre a megelőzés (kezelés) annál eredményesebb, minél fiatalabb életkorban kezdődik. Gyermekkorban az ún. null- vagy alacsony kalóriatartalmú diétát nem szabad alkalmazni, mert ez negatív nitrogénegyensúlyt eredményez. Külön említést kell tennünk a napjainkra jellemző üdítőital-fogyasztás révén kialakuló folyamatos „cukor-infúzióról”, ami az amúgy is kóros szénhidrát-abúzus egyik rejtett formája.

Az eredményes fogyókúra fontos eleme a megfelelő étrenden kívül a rendszeres sporttevékenység és a pszichés támogatás. A mozgás jelentősége: a zsírraktárak felélése, a HDL-koleszterin-szint emelése, az inzulin/glukagon arány csökkentése. A pszichés támogatással pedig az elért eredmények tartósságát biztosíthatjuk.

Különösen fontos a gyógyszerek (Zaditen, szteroid, INH ) mellékhatásaként jelentkező hízás szoros obszervációja (6,31).

 

6.7. Vérnyomás, keringési betegségek

A tanulóifjúság körében szívós küzdelmet kell folytatni a felnőttkori szív és keringési megbetegedések rizikófaktorai ellen. A serdülő és ifjúkorban még megelőzhetők, ill. vis szaszoríthatók egyes kóros szokások és szenvedélyek kialakulása, bár az esetek egy részében már ezen korcsoportban is számolhatunk figyelmeztető tünetekkel. Gyermekkardiológiai szempontból két veszélyeztető kórállapot emelhető ki. Ezek a még ritkábban előforduló gyermek és ifjúkori primer eszenciális hipertónia és a gyakoribb hiperkinetikus keringési tünetcsoport. Vas megyei Gyermekkardiológiai Egység 15 éves beteganyagának (1987-1992) feldolgozása alapján megállapítható, hogy a hiperkinetikus keringési tünetegyüttes kezelésében a béta blokkoló Visken (pindolol) alkalmazásával jó eredmény érhető el (a 99 esetből csak 10 recidívált). A hiperkinetikus keringés mintegy előszobája a felnőttkori primer esszenciális hipertóniának , mely a koronária betegség legfontosabb rizikófaktora. Így ésszerű, hogy a hiperkinetikus keringés gyermek ifjúkori kezelése, egyik útja lehet a koronária betegség megelőzésének (55).

 

6.8. A gyermekkori fogszuvasodás megelőzése

A megelőzésben, az egészség megőrzéséért folytatott munkában a fogorvos segítségére vannak a házi gyermekorvosok, a családorvosok, a védőnők, az egészségnevelők, a pedagógusok. Közös feladatuk a komplex megelőzési program véghezvitele. A megelőzéssel megkíméljük a gyermeket a fájdalomtól, megtartjuk a funkcióképes fogazatot, megelőzzük, hogy csúnya fogazata miatt zárt szájjal beszéljen és leszokjék a mosolygásról.

A megelőzési programok eredményeképpen a legfejlettebb országokban a szájüregi elváltozások visszavonulóban vannak. Hazánk lakosságának azonban csaknem 100%-át érinti a fogszuvasodás és a fogágybetegség.

A WHO célkitűzései 2000-re: 5-6 éves korban a fogak 50%-a szuvasodás-mentes legyen, a 12 éveseknek 3-nál kevesebb rossz foga legyen és a 18 évesek 85%-ának valamennyi foga legyen meg.

 

Életkor

Gyakoriság

 

Országos %

Budapest%

7 éves (tejfog)

91,5

85

7 éves (maradandó)

50,3

24,0

12 éves

92,5

83,0

 

4. táblázat Cariesstatus Magyarországon, 1985 Szőke, 1995

(Rodé Magdolna: Gyermekkori fog-és szájbetegségek ,Springer Hungarica Kiadó 1998)

 

Hazánkban a primer prevenció nemcsak a fogszuvasodás, hanem az ínygyulladás, fogágybetegség és egyes fogazati rendellenességek megelőzésére is irányul. Ezt rendszeres fogászati ellenőrzés, korai kezelés, folyamatos gondozás egészíti ki.

Az egészségnevelést kora gyermekkorban kell elkezdeni, ezért a program célcsoportjai a gyermekek és az ifjúság. A különböző életkorokban más és más tennivaló kap hangsúlyt, a tennivalókat célszerű korosztályok szerint csoportosítani: a kisebbeknél a cariesmegelőzés az elsőrendű, míg a kor előrehaladtával a parodontalis profilaxis is megjelenik (42).

 

6.9. Megvert, megkínzott, bántalmazott gyermek

A gyermekvédelemnek, így a szociálpediátriának is egyik nem új, de számszerűségében és jelentőségében egyre növekvő problémája a gyermekek életét, testi-lelki egészségét károsító, a szülők, társak vagy idegen felnőttek által elkövetett veszélyeztetések, bűncselekmények.

A magyar nyelvű szakirodalomban a megkínzott gyermek syndroma, a megvert gyermek syndroma, a bántalmazott gyermek syndroma fogalom és címszavak jelzik és tárják fel a modern társadalomban gyakoribbá váló jelenséget.

Az okok és a megnyilvánulási módok széles skálájával találkozhatunk nap nap után (nagy szerepe van ebben a médiának is). Felismerésére és feltárására az eseteknek csak csekély hányadában kerül sor. Az egyszerű szülői gondatlanság, a gyermek elhanyagolása, a testi-lelki fejlődésével szembeni közöny, a tudatos bántalmazás, a szexuális erőszakmegrontás tartozik e témakörbe. Nyilvánosságra csak a halállal végződő vagy a kórházi kezelést szükségessé tevő súlyos, már jogi következményekkel is járó esetek kerülnek. Az esetek többsége felderítetlen és bűntetlen marad, részben a félrevezető anamnézis, a rá nem gondolás, részben feljelentés esetén a feljelentővel, az eljárást kezdeményezővel szemben az elkövetők részéről nemritkán előforduló bosszútól való félelem miatt is.

Számos szerző felhívta a figyelmet arra, hogy a múltban sem ismeretlen atrocitások azelőtt elsősorban a szegény és primitív társadalmi rétegben fordultak elő, az utolsó évtizedekben egyre gyakoribb – csak jól leplezett módon – a gyermekek testi s lelki elhanyagolása, bántalmazása iskolázott és jól szituált körökben is.

A megelőzés szempontjából rendkívül fontos a gyermekek családi hátterének ismerete, a rendszeres családlátogatás. Ez is, mint a többi feladat az iskola és az egészségügy közös feladata:

  1. a környezet megismerése, a változás, a veszélyeztető helyzetek észlelése segíthet a bajt időben észrevenni!

  2. tapintatos, ugyanakkor határozott viselkedéssel, tanácsokkal kell megpróbálni a helytelen szülői magatartásra hatni,

  3. meg kell győzni a szülőt arról, hogy a gyermek nem lehet öz , hiszen védtelen és ártatlan, kiszolgáltatott helyzetével “nem dicsőség” visszaélni, a felnőtt erejét ezen a módon demonstrálni!

Sem a megelőzés, sem a megoldás nem könnyű. A családi példa, a nevelés adhat e kérdésben is bizonyos mértékben védelmet, a második feladat a gyermekek és a társadalom felvilágosítása, tájékoztatása ezekről a veszélyekről és a mindannyiunk felelősségére való felhívás, az ilyen esetek jogi következményének a megszigorítása, ami segíthet a megelőzésben, a felderítésben s a gyakoriság csökkentésében (1, 56).

 

6.10. A televízió- és a videonézés hatásai

Korunknak egy további, a somaticus, psychés és mentális egészséget veszélyeztető tényezője a media együttese.

A televíziónak, a videofilmeknek és a számítógépes játékoknak a negatív hatása miatt érzett aggodalom sok felnőtt számára csak a programok tartalmára korlátozódik. Nem tagadható, hogy az ideált kereső, ill. az ideálok nélküli fiatalságra gyakorolt hatása nagy. Helytelen eszméket és életmintákat nyújt, rossz példákat, hamis ideálokat ad; alcoholizmusra, agresszivitásra, felelőtlen szabados szexualitásra csábít, s csak hajlam, környezet kérdése, hogy bűnözésre is késztetést ad-e.

Kevésbé ismert azonban, hogy a válogatás nélküli, igénytelen és mértéktelen televízió- és videónézésnek nemcsak lelki, de testi és szellemi károsító hatása is van.

Tudományos kutatások során vizsgálták, milyen hatással van a még fejlődésben lévő, érzékeny szervezetre, hogyan befolyásolja a gyermek nyelvi fejlődését, mi a hatása a képzelőerő, az alkotókézség alakulására, hogyan változik meg a szülő nevelési stílusa a televízió jelenléte következtében, módosul-e a televízió irrealitásának állandóan kitett gyermek valóságérzéke, hogyan alakul a családok élete, a családtagok egymás közötti kapcsolata (57,58).

A rendszeres és tartós televízió nézés olyan passzivitást erőltet a gyermekre, mely alapvetően ellentétes a gyermeki természettel. A gyermek szellemi ösztönzésre való igényének összehasonlíthatatlanul megfelel az, ha maga talál ki, tapint, csinál, tapasztal valamit. A tartós tévénézés nem vezet ilyen felfedezésekhez. Valójában csak elvonja a gyermeket az olyan életszerű tevékenységtől, amelynek során felismerhetné és gyakorolhatná képességeit.

A televízió műsorához igazodó egyéni és családi napirend rendszertelenséghez, a feladatok elmulasztásához, az igazi családi együttlét, a beszélgetések megszünéséhez, a családi élet fellazulásához vezethet. A televízió- és még nagyobb mértékben a video - kiválóan alkalmas arra, hogy a nyugtalan, unatkozó és ezért rosszalkodó, túl mozgékony gyermeket “egy gombnyomással” ártalmatlanná tegye, elszórakoztassa, elhallgattassa, mint valami elektromos dajka.

Marie Winn amerikai gyermekpsychologus elektromos drognak, elektromos kábítószernek nevezi a televíziót, melynek egészségkárosító hatása nem jelentkezik oly szembetűnő, hamar észrevehető tünetekkel, mint a valódi kábítószereké, de éppen alattomossága, szalonképessége, az olcsón és könnyen a nap 24 órájában hozzáférhető, annál veszélyesebbé teszi, s a tv hatását kábítószer hatása alatti állapothoz, dependentiához hasonlítja.

A rendszeres, tartós tv-képernyő előtti ülésnek somaticus károsító hatása is bizonyított. A rövid és nem pihentető alvás fáradtságot, türelmetlenséget, nehezen nevelhetőséget, az iskolai tanulmányi eredmény, a koncentrálóképesség csökkenését eredményezi. A tartós ülés a keringés, az izomzat hypotoniáját, hanyag tartást, a scoliosis romlását okozhatja. Ismert a tv epilepsiás rosszullétet provokáló hatása, különösen érvényes ez a gyors fény-, hang-, színváltozással járó videóklipekre. A szem károsodása, nem utolsó sorban azáltal, hogy a valóság három dimenziójával szemben a tv két dimenziós, ami a térlátás romlását, az alkalmazkodóképesség csökkenését idézi elő, s a háztartási és közúti balesetek számának növekedéséhez vezethet.

Természetesen, az értelmes, igényes tv-használat pozitív értékeit tagadni s ezzel nem élni a XX. század végén hibás felfogás és gyakorlat lenne. Korszerű és igen fontos szociálpediátriai feladata azonban a mának, hogy megóvjuk a gyermekeket s a felnőtteket válogatás nélküli, igénytelen és mértéktelen tv- és videónézés károsító hatásától (1).

 

6.11. Golyva megelőzése

Kevés szó esik a magyarországi jódhiányról, amely az Országos Közegészségügyi Intézet felmérései szerint a lakosság 80%-át érinti, a serdülők 10%-nak megbetegedését okozza, és ami hatással van mindannyiunk egészségi állapotára, gyermekeink testi és szellemi fejlődésére. A jódpótlás a többi prevenciós törekvés közül kiemelkedik azzal, hogy sikere biztonsággal megjósolható, megfelelő szervezéssel a jódhiányhoz kapcsolódó kórképek teljes egészében megelőzhetőek (59).

 

7. ADOLESCENS KOR (a pubertástól a növekedés megszünéséig)

 

7.1. Ifjúságvédelem

A klasszikus iskola-egészségügyi orvosi és védőnői munkán túl az adolescens korúak egészen speciális egészségügyi problémái külön szakmai hozzáértést igényelnek. Az adolescens medicina az 1950-es évektől vált önálló szakterületté szerte a világon, és hazánkban a 60-as évek végén napvilágot látott megdöbbentő ifjúsági morbiditási adatok és vizsgálati eredmények alapján vált egyre sürgetőbbé a serdülő ifjak, a felnövekvő nemzedék intenzívebb, sokoldalú gondozásának az igénye. Utat mutató, hogy 1980-ban Európában elsőként hazánkban lehetett ifjúsági orvosi szakképesítést szerezni.

1973-ban, a fővárosban 20 munkacsoport kezdte meg működését. A központ, amely kezdetben közvetlenül a főváros egészségügyi vezetése alá tartozva önálló igazgatásban végezte feladatát, 1977-ben a Heim Pál kórházhoz integrálódott.

A vizsgált korosztály számtalan problémával küzd: az ebben a korban manifesztálódó betegségek, premorbid állapotok, a pszicho-neuro-endokrin rendszer alapvető átalakulásából fakadó krízis-helyzetek, amelyeket lelki, családi, szociális konfliktusok nehezítenek. Ezek miatt a fiataloknak szükségük van az egyéni bánásmódra, beszélgetésekre, miközben ezekre a meghitt, felvilágosító jellegű és mindenekelőtt időigényes beszélgetésekre a tömeges szakorvosi rendelések nem alkalmasak. Aktív szűrővizsgálatokkal igazolható volt, hogy még a panaszmentes serdülőknél is sokkal több a gondozást igénylő elváltozás, mint az várható lenne .

Egészen a kilencvenes évek közepéig az adolescens korúak 8-10%-nál volt található a legkülönbözőbb kategóriába sorolható szomatikus jellegű elváltozás, s további 25-30%-a (egyre emelkedő tendenciával) pszichés, pszicho-szociális és érzelmi téren szorul támogatásra. Ezért a kezdeti cél az volt, hogy a fiatalok számára individuális ellátást biztosító szakhálózatokat szervezzenek, egyre bővülő ifjúsági szakszolgálatok révén.

Ma Budapesten 63 iskola-egészségügyi munkacsoport dolgozik. 1996 óta az Ifjúságvédelmi Központ a Heim Pál kórház-rendelőintézeti épületében kapott helyet két kis szobában. Kihasználva az intézményben lévő adottságokat, minden szükséges esetben lehetőség nyílik azonnali konzultációra, ill., hogy megfelelő szakemberhez irányítsák őket. Ennek az átszervezési folyamatnak azonban áldozatul esett az az elképzelés, hogy a serdülők sajátos igényeit figyelembe vevő speciális szakhálózatban nyerjenek ellátást. Ugyanakkor a Heim Pál Kórház vezetése elvállalta és együttműködő dolgozói révén végzi e korosztály ellátását, túlnyomórészt zökkenőmentesen és magas színvonalon.

A korábbiakhoz hasonlóan évente bekérik a fővárosi középiskolákból az ott működő szakorvosok és védőnők által kiszűrt esetek adatait. Ezekből az adatokból lehet következtetni a különböző betegségek és állapotok változó tendenciáira. Míg a korábbi években az egészségügyi okok miatt fokozott gondozásra szorulók száma – a külföldi adatokkal megegyezően – a fent említett 8-10% között mozgott, az 1997-98-as tanévben ez 16%-ra ugrott, 1998-ban pedig megközelítette a 19%-ot. Az arányok még megdöbbentőek, ha középiskola-típus szerint szemléljük őket: a szakmunkás tanulók között ugyanis (noha abszolút számuk lényegesen csökkent) kb. 39% az összes, fokozott gondozásra szorulók száma. Túlnyomórészt az ő szüleik azok, akik az utóbbi 9 év átalakulásainak a vesztesei. A gimnáziumba járóknál (a társadalmilag megkapaszkodott, anyagilag stabilizálódott réteg gyermekei) az utóbbi évben csökkent az egészségügyi ok miatt veszélyeztetettek száma. De őket leszámítva minden kategóriában nőtt a fokozott gondozásra szorulók aránya.

 

7.2. Leggyakoribb ifjúkori betegségek

A szomatikus elváltozások között a legnagyobb számban jelentkezik, és így fokozott gondozást tesz szükségessé a statikai, ortopédiai, mozgásszervi elváltozások miatt kiszűrtek száma. Előkelő helyen áll az elhízottak, a hipertóniások csoportja, növekszik a Gilbert-kór gyanúja miatt vizsgált esetek száma is.

A Heim Pál Kórház Gastroenterológiai és Nephrológiai valamint Belgyógyászati Osztályaival együttműködve 1996 és 1998 között 85 ABPM vizsgálatot végeztek el és ennek alapján 13 fiatalnál folytattak antihipertenzív kezelést. A hiperbilirubinaemiások növekvő számát egy – vezető hepatológusokkal történt konzultáció alapján összeállított – protokoll szerint vizsgálják. Az elv az, hogy éhezést (2 napig napi 3 zsemle, víz fogyasztható) követően megemelkedik a szérum bilirubin-szint, míg enzimindukáló gyógyszer (Sevenal) beadása után lényegesen csökken. Az egynapos bent fekvéssel járó kivizsgáláson eddig 40 páciens vett részt a kórház Toxikológiai osztályán. Közülük 33-nál igazolható volt a Gilbert-kór, míg 7 esetben cholecysta hypokinesis, dyskinesis, ill. más típusú epefesték felszaporodásról volt szó. A kiszűrt strumások közül 4 kap jelenleg is hormonpótló, ill. hormontermelést befolyásoló gyógyszert – minden esetben endokrinológus szakemberrel történt konzultáció után állították be a gyógyszerelést. A diétás tanácsadást főiskolán végzett, az adott diétában jártasságot szerzett védőnők végzik. Életmód tábort szerveznek az elhízottak számára (az odafigyelő, kemény munkát sok fölösleges kiló leadása jelzi) (60).

 

7.3. Társadalmi beilleszkedési zavarok, szenvedélybetegségek, mentálhigiéne

A nemzetközi és a hazai szociálpediátriának is súlyos gondja a magatartási, társadalmi beilleszkedési zavarral küszködő gyermekek és ifjak növekvő száma. E fiatalok, ha időben nem kapnak segítséget, gyakran deviáns csoportokhoz sodródnak, s szenvedélybetegségek rabjaivá válnak (1).

Elméleti megfontolások és gyakorlati tapasztalatok alapján lehetséges a közepes vagy súlyos fokú serdülőkori krízisek szempontjából veszélyeztetett gyermekek kiszűrése még a krízisállapot előtt vagy annak igen kezdeti szakaszában. A hatékony intervencióra, a súlyosabb zavarok megelőzésére ebben a stádiumban még sokkal jobb esélyek vannak. Szegeden különböző általános iskolákban 12-15 éves gyermekekkel végeztek néhány évig tartó szűrővizsgálatokat. A program során Jesness és Énkép kérdőíveket töltettek ki a tanulókkal. Ennek feldolgozása után a vizsgálati eredmények alapján megállapítható, hogy a kezdetben nem specifikus pszichés tünetek és zavarok vezető problémája az érzelmi fejlődés zavara, elakadása, ill. fixációja. Ebben a fázisban szélsőséges érzelmi reakciók tapasztalhatók (nyugtalanság, szorongás, impulzivitás, gátoltság; ill. az életkorhoz képest szociális éretlenség). A leggyakoribb panaszok a családi beilleszkedés nehézségei, önértékelési problémák, nehézségek a kontaktus teremtésben, és fenntartásban, a környezetet nyugtalanító, neurotikusnak is nevezhető tünetek (61).

A vizsgálat során az is kiderült, hogy nem csak a korai diagnosztizálásban, hanem a pszichés problémák kezelésének elfogadtatásában is vannak még tennivalók. Széles körben még nem elfogadott, miszerint a pszichés egészség megőrzése legalább olyan fontos, mint egy esetleges betegség kezelése. A patológiás teszteredmények alapján behívottak közül nagyon kevesen jelentek meg egyéni beszélgetésen, még kevesebben vállalták azt, hogy részt vegyenek valamilyen egyéni vagy csoportos pszichoterápiában. Többen megfogalmazták, – vagy a szülő vagy a gyermek – “hogy nem bolond, hogy a pszichiátriára kellene járnia”.

Mivel a középiskolások pszichoszociális veszélyeztetettségének növekedése előrejelzi a következő évek szomatikus betegségei, elváltozásai számának a szaporodását, ezért különös jelentőségű a fiatalok érzelmi stabilitásának a növelése. Ennek viszonylag könnyen megvalósítható tömeges módszere az autogén tréning gyakorlása lehetne. Erre számos nyugat-európai példa van, ahol a középiskolások tömegesen tanulják ezt a módszert. Az autogén tréning elsajátítását az Oktatási Minisztérium fölvette a választható, ingyenes továbbképzések sorába a pedagógusok számára. Nagyon fontos lenne, hogy a két szakminisztérium összefogásából az iskolaorvosok, védőnők is igény szerint ingyen megtanulhassák, és az iskola javára kamatoztassák e tudást (60).

 

7.4.Egészségnevelés

A családi életre nevelés részfeladatának tekintett szoptatási helyzet javítása érdekében kidolgozandó stratégia felépítéséhez serdülőkorú fiúk és lányok szoptatásról alkotott véleményéről, ismereteiről végezték felmérését (1298 tanuló részvételével). A serdülők 88%-a az anyatejet tartja a csecsemő legjobb táplálékának, 1,15%-a a tápszert jobbnak tartja, 9,86%-nak nem volt véleménye. Az általános iskolás fiúk 18,3%-a nem tudja, hasznos-e az anyatejtáplálás, 1,5% pedig ellenzi. A szoptatást a serdülők 12,4%-a az anyára nézve hátrányosnak tartották. A szoptatást a megkérdezettek 81,4%-a tartja csak természetesnek és bár csak 0,7% szégyelli, 17,9%, azaz a megkérdezettek majdnem egyötöde nem tud vagy nem akar a kérdésre felelni. A serdülők 20%-a tartotta természetesnek, hogy iskolában a szoptatás kérdésköre felmerült, 20% negativisztikus, a nagy tömeg, 56,6% halogatná az anyatejjel, szoptatással kapcsolatos ismeretek bővítését. Aki mégis érdeklődést tanusított, első helyen a védőnőt, majd saját szüleit érzi a kérdéskörben illetékesnek (62).

Az iskolai egészségnevelő munka jelenlegi hátrányos helyzetét tükrözi, milyen kevéssé várnak tanácsokat a serdülők eljövendő családi életük ezen fontos kérdéséről a tanártól vagy az iskolaorvostól!

 

7.5.Dohányzás és egyéb szenvedélybetegségek

Már egyéves dohányzást követően megfigyelhető a tüdőfunkciók károsodása, a krónikus aspecifikus légzési betegségek szaporodása. A gyermekek többsége 10 éves kora körül kezd ismerkedni a dohányzással; a dohányzó felnőttek nagy része 14-19 éves kora között válik rendszeres dohányossá. A serdülőkor folyamán ugyanaz a fiatal is különböző időszakokon (próbálkozás, rendszeres fogyasztás és dohányzásmentes periódusok) esik át, a baráti kör változásától, iskolaváltástól stb. függően. A dohányzó serdülők nincsenek tudatában a leszokás rendkívüli nehézségeinek: egy vizsgálat során csupán 5%-uk feltételezte, hogy 5 év után is dohányozni fog, az utánvizsgálat viszont azt mutatta, hogy kétharmaduk nem volt képes leszokni a dohányzásról. A rendszeres dohányzásról való leszokás esélye tapasztalatok szerint a legjobb szándék mellett is csekély (20% körüli), és általában valamilyen erős motiváló tényező (lezajlott infarktus, egyéb, dohányzással kapcsolatot mutató megbetegedés) szükséges hozzá. Az igazi esély tehát a megelőzés.

A dohányzáson kívül azonban számos az egészséget súlyosan károsító szenvedélybetegség (alkohol, kábítószer, gyógyszer) ellen kell fellépnünk. A megelőzés és a leszoktatás sikeréhez segítséget nyújthat a betegek tipológiai ismerete, a szenvedély motívumainak és az azzal összefüggő környezeti tényezőknek az ismerete. A megelőzés során különösen fontos a gyermekek és az ifjúság körében végzett, a pozitív egészségmagatartás értékét előtérbe helyező iskolai, iskolán kívüli és tömegkommunikációs nevelő-, felvilágosító- és propagandamunka. Újabban számos iskolai egészségvédő, drogmegelőző program indult a világ különböző országaiban és hazánkban is, amelyek céljai között a szenvedélybetegségek kialakulásának megelőzése is szerepel (pl. kortárs-oktatás, füstmentes iskola, iskolai “bölcs napok”, iskolai drogmegelőző programok, “Egészségvédő Iskola” WHO kísérleti program stb.) (1, 31).

Az egészségügyi dolgozók dohányzása hitelrontó, de ugyanerről kell a szülőt és a pedagógust is meggyőzni.

7.6.Pályaválasztás

Pályát választani 13-14 éves korban – de még sokszor 17-18 évesen – az egészséges tanulók számára sem könnyű feladat, hát még a krónikus betegségben szenvedőknek. Az orvos feladatát elsősorban a pályaválasztás kérdésének szem előtt tartásában és figyelemfelhívásban látjuk, mégpedig minél korábban, de legkésőbb a hetedik osztályban, amikor az esetleges irreális elképzelések még könnyebben korrigálhatók. Nem könnyű, mert a beteg tanuló önértékelése többnyire igen labilis. Különösen a serdülés időszakában, amikor az egészséges gyermekek jelentős része is önértékelési problémákkal küzd. Az iskolaorvosnál gyűlnek össze a tanulók szomatikus fejlődésére, betegségeire vonatkozó adatok, így az ő felelőssége is, hogy felhívja az osztályfőnök figyelmét a pályaválasztási tervük alakulásának fokozott figyelmére (53).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. BEFEJEZÉS

 

 

A teljesség igénye nélkül is számtalan, klinikai vizsgálatokkal is igazolt, tudományosan megalapozott a megelőzést szolgáló vizsgáló eljárást, szűrőtesztet találtam, melyek gyakorlati alkalmazása, még azok bizonyított hasznossága ellenére sem terjedt el. Sajnos elég sok olyan betegség létezik, mely állandó gyászt vetít a gyermekorvos munkájára, ezért nem értem, hogy miért nem igyekszünk megelőzni legalább azokat a betegségeket, amik ellen tehetünk valamit.

A prevencióval kapcsolatos kutatás napjaink egyik legdinamikusabban fejlődő területe, de hazai elismerése még várat magára. Az egészségmegőrzést gyakran úgy emlegetik, mint valami megfoghatatlan, homályos dolgot, amiről nehéz azt állítani, hogy sikeresen működne. Nem erről van azonban szó. Mivel az egészségmegőrzés viszonylag új diszciplina, elvárják tőle, hogy szigorúan ítélje meg önmagát, sőt nem egyszer valóságtól elrugaszkodott kritériumoknak is meg kellene felelnie (4,31).

Az egészségvédelmi intézkedések áttekintésekor azt a következtetést lehetett levonni, hogy az intézkedések nagy része hatásosnak bizonyult. Mindezek ellenére az egyetemi oktatásban tananyagként csak elvétve szerepel egy-egy vonatkozása.

A gyerekek igen jó alanyai az egészségnevelésnek, fogékonyak, érdeklődőek, okosak. Nagy hatékonysággal lehet körükben folytatni a prevenciós tevékenységet. Másrészt, ha úgy nőnek fel, hogy már gyermekkorukban megtanulják, hogyan vigyázzanak az egészségükre, ezt a szemléletet megőrizve felnőtt korukban sem lesz megerőltető az egészséges életmód. Természetes lesz számukra a rendszeres mozgás, megszokják az egészséges ételek gyakran szokatlan ízeit, ápolják fogazatukat, megtanulják a stress-helyzeteket megfelelően kezelni.

A jövő nemzedékének egészségéért felelősséget vállaló orvos munkájában egyre inkább és egyre nagyobb helyet kell kapnia az egészségvédelem azon területeinek, melyek az egészség-megelőzéssel, egészség-neveléssel foglalkoznak!

IRODALOMJEGYZÉK

 

 

Schuler Dezső: Gyermekgyógyászat. Medicina Könyvkiadó 1992.

Tanrend 1990/91 222. Tanév Semmelweis Orvostudományi Egyetem Budapest.

Dési Illés: Népegészségtan. Semmelweis Kiadó Budapest, 1995.

Jennie Naidoo-Jane Wills: Egészségmegőrzés Gyakorlati alapok. Medicina Könyvkiadó 1999.

Nelson: A gyermekgyógyászat tankönyve. Melania Kiadó Kft. 1997.

Maródi László: Gyermekgyógyászat. Medicina 1998.

Velkey-Sólyom-Vissy-Nagy: Gyermekgyógyászati praktikum. Springer Hungarica Kiadó 1994.

Magyar Statisztikai Évkönyv 1998. Központi Statisztikai Hivatal Budapest, 1999.

Gonda György: Karnyujtásnyira a polio felszámolása (WHO Press Release 5/999); Egészségnevelés 1999; 3: 117.

Nyerges Gábor, ny. egyetemi tanár: A fertőző betegségek jelentősége Magyarországon napjainkban. Védőnő 1997; 1: 9–12.

Mészner Zsófia: Hepatitis-B vakcináció. Lege Artis Medicina 1998; 7-8: 514–518.

Szepesvári Elemér-Szepesvári Szabolcs: Szűrővizsgálatok. Springer Hungarica Kiadó 1995.

Ajkay Zoltán: Az egészségnevelés szakkönyvtára. Medicina Könyvkiadó Bp. 1987.

Vighné Arany Á.:Egészségtan tantárgy bevezetése a NAT szellemében, az általános iskola alsó tagozataiban. Védőnő 1997; 2: 17–18.

Péterfi Éva Népjóléti Minisztérium főosztályvezető helyettes: Együttműködési megállapodás született. Védőnő 1998; 3: 8.

Lampé László: Szülészet-nőgyógyászat 2.. Medicina Könyvkiadó Bp. 1987.

Czeizel Endre. Α magzatvιdυ-vitaminok. Védőnő 1997; 5: 9.

Németh Krisztina dr.: A genetikai vizsgálatok célja és lehetőségei. Esszencia 1999; 1: 7–9.

Czeizel Endre. A gyermekvállalás optimális életkora. Védőnő 1997; 3: 36–37.

Czeizel Endre: Az optimális gyerekszám. Védőnő 1997; 2: 25.

Czeizel Endre: Szülések közötti optimális időtartam. Védőnő 1997; 4: 19.

Görbe É., Fekete Z., Verebély T. és mtsai: Praenetalis diagnosztizált magzati gastrochisis és omphalocele perinatalis ellátása. Gyermekgyógyászat 1998; 1: 25–30.

Szalmáné Pápay Tünde: CTG szűrések Bajai Kórház. Védőnő 1997; 3: 50.

Szakolczay Ottóné, Szabó Krisztina: A terhesség alatti vizsgálatok. Gyógyhírek 2000; 1: 10–12.

Niederland T., Sólyom J., Sasvári Sz. M. és Nagy S.: Sikeres prenatalis diagnosztika és terápia congenitális adrenalis hyperplasiában. Gyermekgyógyászat 1997; 4: 373–383.

Fekete Miklós: Újszülöttgyógyászat. Medicina Könyvkiadó 1992.

A népjóléti miniszter 51/1997.(XII.18.) NM rendelete. Magyar Közlöny 1997; 114: 8639–8641.

The World Health Report 1998 .World Health Organization Geneva

Fejes M., Székhelyi Zs.:Perinatalis idegrendszeri sérülések korai, széles körű szűrése. Gyerekgyógyászat 1997; 5: 520–524.

Schuler Á., Somogyi Cs., Tőrös I. és mtsai: Veleszületett anyagcserebetegségek újszülöttkori tömegszűrési és gondozási eredményei. Gyermekgyógyászat 1997; 2: 136–138.

Szamosi Tamás: Felnőttkori kóros állapotok megelőzése gyermekkorban. Medicina Könyvkiadó 1993.

Görbe É., Verebély T., Silhany M. és mtsai: A praenatalis ultrahangvizsgálattal diagnosztizált húgyúti fejlődési rendellenességek postnatalis ellátása. Lege Artis Medicina 1997; 5: 318–322.

Pintér András: Gyermeksebészeti vezérfonal. Medicina Könyvkiadó 1996.

Dr Katona Gábor: Az objektiv audiometria klinikai alkalmazása. Pediáter 1997; 4: 296–301.

Beke Zs., Fekete J.-né, Cseke L.-né:Teljeskörű objektív újszülöttkori hallásszűrés Baján –első hazai tapasztalatok. Védőnő 1998; 2: 15–16.

Vízkelety Tibor: Az ortopédia tankönyve. Semmelweis Kiadó 1995.

Szepesi K., Fazekas K., Soltész I.: A csípőficamszűrés kérdésének mai állása. Lege Artis Medicina 1997; 1-2: 28–32.

Gervai Judit: A korai kötődés jelentősége a gyerek fejlődésében 1997; 2: 4–6.

Hortobágyi Gusztávné, Berta Dánielné :Szemléletváltás a preventiv munkában a 0 –3 éves korú gyerekek szűrővizsgálatának tükrében. Védőnő 1998; 1: 30.

OcsGy Intézet 51. Módszertani levele: A kancsalság és a fénytörési hibák felismerése és kezelése a tompa látás megelőzése. Gyermekgyógyászat 1997; 2: 210–215.

Szántó I., Kemény J., Fekete F. és Timár L.: Bőlcsőhalál prevenció (első lépések). Gyermekgyógyászat 1997; 6: 658–665.

Rodé Magdolna: Gyermekkori fog-és szájbetegségek ,Springer Hungarica Kiadó 1998

Székely Emőke: Traumás eredetű központi idegrendszeri sérülések gyerekkorban. Pediáter 1997; 3: 232–237.

Ittzésné Nagy Beáta, Vekerdy Zsuzsanna: Szűrőprogram a fejlődési zavar felismerése : Denver-teszt. Védőnő 1998; 2: 12–14.

Barna Mária: a kisdedek energia és tápanyagszükséglete, táplálkozása. Védőnő 1995; 6: 22.

Védőnő 1997;3: 11–12.

M. Goldman :Adhéziós molekulák a baktériumok elleni védekezésben. Gyerekgyógyászat 1996; 6: 587–590.

Georg Kraal, Ellen Braug–Holub: Az OM-85 hatása az alveoláris machrophágok citokin termelésére. Gyerekgyógyászat 1996; 6: 590–592.

Gergely P., Szabó G.: IRS 19 nazális vakcinakezelés hatása gyermekek visszatérő léguti fertőzéseire. Gyerekgyógyászat 1996; 6: 549-552.

Nemes B., Kovács G., Hajduvégi Á.: A gyerekkori rinitis naxillaris kezelésénél alkalmazott IRS 19 aeroszolvakcinával adott antibiotikum szükségességének kérdése. Pediáter 1997; 4: 293–295.

Horváthné Elekes T.: Asztmás gyerek a családban. Védőnő 1997; 2: 21–22.

Ágfalvi Rózsa :Iskola-egészségügyi kézikönyv ;Medicina Könyvkiadó 1986

Α Fodor Jσzsef Iskolaegészségügyi Társaság elnökségének szakmai ajánlása az iskola-egészségügyről szóló 26/1997.(IX. 3.) NM rendelet végrehajtásához. Esszencia 1997; 4: 8–9.

Sipos P., Tóth J., Lakatos K.: Iskolai scoliosisszűrés kiegészítése szenzoros–integrációs tesztekkel. Gyerekgyógyászat 1998; 1: 31–40.

Buzás Emil: A gyermek– és ifjúkori hyperkinetikus keringés kezelése a koszorúér betegség megelőzésének szempontjaiból. Pediáter 1997; 2: 100–106.

Horváth Marika: A gyermekbántalmazás, elhanyagolás megelőzése. A védőnő szerepe és feladata. Védőnő 1996; 3: 22–26.

Velkey László: A válogatás nélküli, igénytelen és mértéktelen televízió-, videónézés testi-lelki-szellemi károsító hatása. Gyerekygógyászat 1996, 3: 253–265.

Velkey László: Adatok a televízió-, videónézés hazai gyakorlatának és hatásának a megismeréséhez. Gyerekgyógyászat 1996; 3: 242–252.

Bogya G., Tornyos G.: A jódhiány egészségügyi jelentősége Magyarországon. Védőnő 1997; 1: 15–18.

Halász Gabriella: 25 éves a Heim Pál Kórház Ijúságvédelmi Központja. Esszencia 1998; 4: 7–9.

Schád László, Bán Péter: Serdülők vizsgálata Jesness és Énkép mérési tesztekkel.

Pediáter 1997; 4: 328–334.

Boda M., Karsai M.: Családi életre nevelés problémái a serdülőkórban. Tizenévesek és a szoptatás. Védőnő 1997; 6: 4–6.